加速康复外科模式在肝门部胆管癌围手术期中的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2020.03.007

目的

探讨加速康复外科（ERAS）模式在肝门部胆管癌根治术围手术期的临床应用价值。

方法

本前瞻性研究对象为2016年8月至2019年8月南京医科大学附属淮安第一医院行肝门部胆管癌切除术的35例患者。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男22例，女13例；年龄49～74岁，中位年龄62岁。按围手术期的处理方法不同分为ERAS组和对照组。观察两组术后恢复情况及并发症。两组术后住院时间、术后恢复质量量表（QoR-15）评分等比较采用t检验，并发症比较采用Fisher确切概率法。

结果

ERAS组术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用分别为（32±9）h、（13.9±2.8）d、（5.7±0.6）万元，明显低于对照组的（43±14）h、（15.6±4.2）d、（6.7±0.7）万元（t=-2.762，-1.389，-3.157；P<0.05）。ERAS组术后3、5 d的QoR-15评分分别为（75±16）、（128±8）分，明显高于对照组的（63±11）、（112±16）分（t=2.772，3.912；P<0.05）。ERAS组术后发生胸腔积液及下肢深静脉血栓形成分别为3、0例，对照组相应为9、4例，差异有统计学差异（P=0.044，0.039）。

结论

肝门部胆管癌围手术期应用ERAS模式能有效缩短住院时间，降低住院费用及减少术后并发症，促进患者快速康复。

关键词: 胆管肿瘤, 肝门部胆管癌, 加速康复外科, 围手术期医护

Objective

To evaluate the clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS) in the perioperative period for patients undergoing radical resection of hilar cholangiocarcinoma.

Methods

In this prospective study, 35 patients undergoing radical resection of hilar cholangiocarcinoma in the Affiliated Huaian No.1 People's Hospital of Nanjing Medical University from August 2016 to August 2019 were recruited. The informed consents of all patients were obtained and the local ethical committee approval was received. Among them, 22 cases were male and 13 female, aged 49-74 years with a median age of 62 years. The patients were divided into the ERAS group and control group according to different interventions during perioperative period. Postoperative recovery and complications were observed between two groups. The length of hospital stay and the 15-item Quality of Recovery questionnaire (QoR-15) score were statistically compared between two groups by t test. The incidence of postoperative complications was analyzed by Fisher's exact probability test.

Results

In the ERAS group, postoperative anal exhaust time, the length of postoperative hospital stay and total hospitalization expense were (32±9) h,(13.9±2.8) d, (5.7±0.6)×104 yuan, significantly less than (43±14) h, (15.6±4.2) d and (6.7±0.7)×104 yuan in the control group (t=-2.762, -1.389, -3.157; P<0.05). In the ERAS group, the QoR-15 scores at postoperative 3 and 5 d were 75±16 and 128±8, significantly higher than 63±11 and 112±16 in the control group (t=2.772, 3.912; P<0.05). 3 cases of pleural effusion and 4 of lower limb deep vein thrombosis were observed in ERAS group, and accordingly 9, 4 cases in control group (P=0.044, 0.039).

Conclusions

ERAS measures in the perioperative period can effectively shorten the length of hospital stay, reduce hospitalization expense, lower the risk of postoperative complications and accelerate rapid recovery of patients with hilar cholangiocarcinoma.

Key words: Bile duct neoplasms, Hilar cholangiocarcinoma, Enhanced recovery after surgery, Perioperative care

表1 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者围手术期不同模式比较

围手术期阶段	ERAS组	对照组
术前	（1）入院后医护人员即共同协作，使用疾病宣传图册、视频、图片等进行术前宣教，告知疾病的发展、转归及围手术期的注意事项，以保持患者心态平衡。（2）使用PG-SGA营养评估量表进行营养风险评估，对于营养不良的患者进行个体化营养支持，进行肝功能储备。（3）进行呼吸功能锻炼，练习深呼吸、腹式呼吸等避免术后肺不张、胸腔积液等，夜间予以适当镇静以保证充足睡眠。（4）术前10 h内口服500 ml肠内营养制剂，术前2 h口服200 ml碳水化合物。（5）不进行肠道准备，仅对怀疑腹腔粘连较重的患者于术前1 d口服轻度缓泻剂进行肠道准备。（6）常规术前预防性镇痛。（7）不放置胃肠减压管及导尿管，如需必要麻醉状态下放置，并于术后1 d内拔除。	（1）护士于术前常规告知患者及家属相应的手术方案、手术风险等。（2）常规术前12 h禁食，6 h禁水。（3）术前常规给予导泄剂、灌肠等方式进行肠道准备。（4）术前常规留置胃管、导尿管，胃管待患者肛门恢复排便后拔除，导尿管于患者下床活动且进行膀胱功能锻炼后有便意后拔除。
术中	（1）根据患者术中情况使用短效麻醉药，尽量减少麻醉药剂量。（2）术中使用双下肢气压泵促进下肢静脉血液回流，防止下肢水肿及深静脉血栓形成。（3）采用充气式保温毯维持患者术中体温在35～36℃范围内，腹腔冲洗液加温后使用，防止术中低体温。（4）控制性输液，根据患者术中生命体征、出血量、尿量等情况进行补液。（5）不常规留置引流管，如需放置尽量减少放置数量及避免位于肋缘下放置。（6）切口予局部浸润麻醉，并于手术结束后常规进行超声引导下腹横筋膜（TFP）阻滞及静脉自控镇痛（PCIA）。	（1）常规麻醉，无严格保温措施、无预防深静脉血栓措施等。（2）术中常规留置1～2根腹腔引流管。
术后	（1）患者神志清醒后，即予少量温水湿润口腔，反复数次，术后第一天试饮水后无不适即予少量低脂流质，接着根据患者饮食情况逐步增加，尽早恢复普通饮食。（2）术后6 h后予以半卧位，并在床上进行踝泵运动及术后活动宣教，根据患者恢复情况制定个体化的每日活动目标，逐步增加活动量、活动时间及次数，争取术后第一天可以下床活动。（3）定时进行疼痛评分，进行预防性镇痛。（4）腹腔引流管于术后1～2 d内行彩超检查排除腹腔出血、胆漏等并发症后尽早拔除。（5）术后进行个体化的补液，控制总补液量（≤2 200 ml/d），速度4～6 ml/（kg·h），根据患者恢复情况，逐步减少补液量。	（1）术后患者恢复排气后开始试饮水，排便后开始低脂饮食。（2）术后常规卧床1～2 d，对下床活动量及时间无特殊处理措施。（3）术后常规放置镇痛泵及使用阿片类药物镇痛。（4）患者腹腔引流管待引流量减少至≤20 ml/d，并确认无胆漏及出血等并发症后拔除。（5）术后充分补液，补液量及速度无严格限制。

表1 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者围手术期不同模式比较

围手术期阶段	ERAS组	对照组
术前	（1）入院后医护人员即共同协作，使用疾病宣传图册、视频、图片等进行术前宣教，告知疾病的发展、转归及围手术期的注意事项，以保持患者心态平衡。（2）使用PG-SGA营养评估量表进行营养风险评估，对于营养不良的患者进行个体化营养支持，进行肝功能储备。（3）进行呼吸功能锻炼，练习深呼吸、腹式呼吸等避免术后肺不张、胸腔积液等，夜间予以适当镇静以保证充足睡眠。（4）术前10 h内口服500 ml肠内营养制剂，术前2 h口服200 ml碳水化合物。（5）不进行肠道准备，仅对怀疑腹腔粘连较重的患者于术前1 d口服轻度缓泻剂进行肠道准备。（6）常规术前预防性镇痛。（7）不放置胃肠减压管及导尿管，如需必要麻醉状态下放置，并于术后1 d内拔除。	（1）护士于术前常规告知患者及家属相应的手术方案、手术风险等。（2）常规术前12 h禁食，6 h禁水。（3）术前常规给予导泄剂、灌肠等方式进行肠道准备。（4）术前常规留置胃管、导尿管，胃管待患者肛门恢复排便后拔除，导尿管于患者下床活动且进行膀胱功能锻炼后有便意后拔除。
术中	（1）根据患者术中情况使用短效麻醉药，尽量减少麻醉药剂量。（2）术中使用双下肢气压泵促进下肢静脉血液回流，防止下肢水肿及深静脉血栓形成。（3）采用充气式保温毯维持患者术中体温在35～36℃范围内，腹腔冲洗液加温后使用，防止术中低体温。（4）控制性输液，根据患者术中生命体征、出血量、尿量等情况进行补液。（5）不常规留置引流管，如需放置尽量减少放置数量及避免位于肋缘下放置。（6）切口予局部浸润麻醉，并于手术结束后常规进行超声引导下腹横筋膜（TFP）阻滞及静脉自控镇痛（PCIA）。	（1）常规麻醉，无严格保温措施、无预防深静脉血栓措施等。（2）术中常规留置1～2根腹腔引流管。
术后	（1）患者神志清醒后，即予少量温水湿润口腔，反复数次，术后第一天试饮水后无不适即予少量低脂流质，接着根据患者饮食情况逐步增加，尽早恢复普通饮食。（2）术后6 h后予以半卧位，并在床上进行踝泵运动及术后活动宣教，根据患者恢复情况制定个体化的每日活动目标，逐步增加活动量、活动时间及次数，争取术后第一天可以下床活动。（3）定时进行疼痛评分，进行预防性镇痛。（4）腹腔引流管于术后1～2 d内行彩超检查排除腹腔出血、胆漏等并发症后尽早拔除。（5）术后进行个体化的补液，控制总补液量（≤2 200 ml/d），速度4～6 ml/（kg·h），根据患者恢复情况，逐步减少补液量。	（1）术后患者恢复排气后开始试饮水，排便后开始低脂饮食。（2）术后常规卧床1～2 d，对下床活动量及时间无特殊处理措施。（3）术后常规放置镇痛泵及使用阿片类药物镇痛。（4）患者腹腔引流管待引流量减少至≤20 ml/d，并确认无胆漏及出血等并发症后拔除。（5）术后充分补液，补液量及速度无严格限制。

表2 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者一般临床资料比较

组别	例数	年龄（岁，±s）	性别（例）		肝硬化（例）		肝功能分级（例）		ASA分级（例）		Bismuth分型（例）
组别	例数	年龄（岁，±s）	男	女	无	有	A级	B级	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅰ型	Ⅱ型	Ⅲ型	Ⅳ型
ERAS组	17	64±8	10	7	4	13	12	5	11	6	8	4	3	2
对照组	18	61±8	12	6	5	13	13	5	14	4	7	5	4	2
统计值	?	t=1.054	-		-		-		-		-
P值	?	0.981	0.631		0.774		0.915		0.392		0.961

表2 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者一般临床资料比较

组别	例数	年龄（岁，±s）	性别（例）		肝硬化（例）		肝功能分级（例）		ASA分级（例）		Bismuth分型（例）
组别	例数	年龄（岁，±s）	男	女	无	有	A级	B级	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅰ型	Ⅱ型	Ⅲ型	Ⅳ型
ERAS组	17	64±8	10	7	4	13	12	5	11	6	8	4	3	2
对照组	18	61±8	12	6	5	13	13	5	14	4	7	5	4	2
统计值	?	t=1.054	-		-		-		-		-
P值	?	0.981	0.631		0.774		0.915		0.392		0.961

表3 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者术后恢复情况比较（岁，±s）

组别	例数	肛门恢复排气时间（h）	术后住院时间（d）	住院总费用（万元）
ERAS组	17	32±9	13.9±2.8	5.7±0.6
对照组	18	43±14	15.6±4.2	6.7±1.2
t值	?	-2.762	-1.389	-3.157
P值	?	0.043	0.036	0.039

表3 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者术后恢复情况比较（岁，±s）

组别	例数	肛门恢复排气时间（h）	术后住院时间（d）	住院总费用（万元）
ERAS组	17	32±9	13.9±2.8	5.7±0.6
对照组	18	43±14	15.6±4.2	6.7±1.2
t值	?	-2.762	-1.389	-3.157
P值	?	0.043	0.036	0.039

图1 ERAS组和对照组肝门部胆管癌患者术后QoR-15评分趋势图

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