优化加速康复方案在腹腔镜胆囊切除术中的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2018.05.009

目的

探讨优化加速康复（ERAS）方案在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用价值。

方法

本前瞻性研究对象为2016年11月至2017年4月在内蒙古赤峰市医院行LC的158例患者。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。按住院号单双号分组，单号为ERAS组（78例），双号为对照组（80例）。ERAS组男21例，女57例；平均年龄（52±11）岁；采用优化ERAS方案。对照组男27例，女53例；年龄（51±11）岁；采用传统治疗方案。两组患者围手术期指标比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。

结果

ERAS组患者的术后6 h疼痛、恶心呕吐评分分别为3（2，5）、1（0，5）分，明显低于对照组的4（2，4）、4（0，4）分（Z=-1.613，-3.590；P<0.05）。ERAS组术后患者排气时间、术后补液量、术后住院时间、住院费用分别为（17±8） h、（2 346±823）ml、（1.47±0.72）d、（1.04±0.12）万元，明显少于对照组的（21±9）h、（3 438±1 149）ml、（2.19±1.05）d、（1.13±0.15）万元（t=-0.045，-0.399，-0.003，-0.239；P<0.05）。ERAS组的术后满意度评分为（1.95±0.22）分，明显高于对照组的（1.75±0.44）分（t=3.625，P<0.05）。两组均无围手术期死亡和并发症发生。

结论

优化加速康复方案在LC中的应用安全、有效、可行，具有恢复快、花费低优势。超前多模式镇痛可明显减轻患者术后早期的疼痛。

关键词: 加速康复外科, 胆囊切除术，腹腔镜, 镇痛

Objective

To investigate the application value of optimized program of enhanced recovery after surgery (ERAS) in laparoscopic cholecystectomy (LC).

Methods

In this prospective study, 158 patients undergoing LC in Chifeng Municipal Hospital, Inner Mongolia Autonomous Region from November 2016 to April 2017 were enrolled. The informed consents of all patients were obtained and the local ethical committee approval was received. Patients were divided into the ERAS (odd number, n=78) and control groups (even number, n=80) according to the hospitalization number. In ERAS group, 21 patients were male and 57 were female, aged (52±11) years on average. The optimized ERAS program was implemented. In control group, 27 cases were male and 53 female, aged (51±11) years on average. The traditional treatment was adopted. Perioperative parameters were compared between two groups by t test or Wilcoxon rank-sum test.

Results

In ERAS group, the scores of pain, nausea and vomiting 6 h after operation were 3(2, 5) and 1(0, 5), significantly lower than 4(2,4) and 4(0,4) in control group (Z=-1.613, -3.590; P<0.05). In ERAS group, the postoperative exhaust time, postoperative fluid volume, postoperative length of hospital stay, and hospitalization expense were (17±8) h, (2 346±823) ml, (1.47±0.72) d and (10.4±1.2) thousand yuan respectively, significantly less than (21±9) h, (3 438±1 149) ml, (2.19±1.05) d and (11.3±1.5) thousand yuan in control group (t=-0.045, -0.399, -0.003, -0.239; P<0.05). The score of postoperative satisfaction in ERAS group was 1.95±0.22, significantly higher than 1.75±0.44 in control group (t=3.625, P<0.05). No perioperative death and complications occurred in two groups.

Conclusions

Optimized ERAS program is safe, effective and feasible in LC, which possesses advantages of quick recovery and low cost. Advanced multimodal analgesia can significantly alleviate the early postoperative pain of patients.

Key words: Enhanced recovery after surgery, Cholecystectomy, laparoscopic, Analgesia

表1 ERAS组和对照组康复方案

内容		ERAS组	对照组
术前项目		?	?
?	术前宣教	是	否
?	营养评估及调整	营养风险>3分，术前1 d补充500 ml短肽营养制剂	否
?	肠道准备	否	是
?	禁食水时间	禁食6 h、禁水2 h	术前晚禁食水
?	术前2 h口服10%糖水400 ml	是	否
?	留置胃管	否	是（术后麻醉清醒前拔除）
?	预防性抗生素	否	否
术中项目		?	?
?	麻醉	全身麻醉	全身麻醉
?	镇痛	麻醉开始前氟比洛芬酯50 mg静推；手术开始前0.75%罗哌卡因切口局部麻醉（局麻）浸润	否
?	手术方式	三孔法LC	三孔法LC
?	体温监测>36℃	是	否
?	放置引流管	不常规放置，如必须放置，在引流管周围采用0.75%罗哌卡因局麻浸润	不常规
术后当日		?	?
?	术后6 h进水	是	否
?	输液量	限制在1 000～1 500 ml之间，晶体：胶体比为3～4∶1	不限制
?	体位及活动	术后平卧位，4 h后改为半卧位，6 h后离床站立或活动	术后平卧位，8 h后可下床活动，无明确要求
?	镇痛	按需	按需
术后1 d		?	?
?	饮食	流食或半流食	温水或流食
?	输液量	停止静脉补液	补液500～1 000 ml
?	活动	至少每日4次，每次15 min	下床活动，无明确要求
?	镇痛	按需	按需
?	腹腔引流管	观察引流量<30 ml，无胆漏可给予拔除引流管	观察引流量<30 ml，无胆漏可给予拔除引流
?	检查是否达到出院标准	是	是
术后2 d至出院		重复术后1 d项目	重复术后1 d项目

表1 ERAS组和对照组康复方案

内容		ERAS组	对照组
术前项目		?	?
?	术前宣教	是	否
?	营养评估及调整	营养风险>3分，术前1 d补充500 ml短肽营养制剂	否
?	肠道准备	否	是
?	禁食水时间	禁食6 h、禁水2 h	术前晚禁食水
?	术前2 h口服10%糖水400 ml	是	否
?	留置胃管	否	是（术后麻醉清醒前拔除）
?	预防性抗生素	否	否
术中项目		?	?
?	麻醉	全身麻醉	全身麻醉
?	镇痛	麻醉开始前氟比洛芬酯50 mg静推；手术开始前0.75%罗哌卡因切口局部麻醉（局麻）浸润	否
?	手术方式	三孔法LC	三孔法LC
?	体温监测>36℃	是	否
?	放置引流管	不常规放置，如必须放置，在引流管周围采用0.75%罗哌卡因局麻浸润	不常规
术后当日		?	?
?	术后6 h进水	是	否
?	输液量	限制在1 000～1 500 ml之间，晶体：胶体比为3～4∶1	不限制
?	体位及活动	术后平卧位，4 h后改为半卧位，6 h后离床站立或活动	术后平卧位，8 h后可下床活动，无明确要求
?	镇痛	按需	按需
术后1 d		?	?
?	饮食	流食或半流食	温水或流食
?	输液量	停止静脉补液	补液500～1 000 ml
?	活动	至少每日4次，每次15 min	下床活动，无明确要求
?	镇痛	按需	按需
?	腹腔引流管	观察引流量<30 ml，无胆漏可给予拔除引流管	观察引流量<30 ml，无胆漏可给予拔除引流
?	检查是否达到出院标准	是	是
术后2 d至出院		重复术后1 d项目	重复术后1 d项目

表2 ERAS组和对照组患者一般情况比较

?	ERAS组	对照组	统计值	P值
年龄（岁，）	52±11	51±11	t=0.812	>0.05
性别（男/女）	21/57	27/53	χ²=24.329	>0.05
身高（m，±s）	1.64±0.08	1.64±0.07	t=0.002	>0.05
体重（kg，±s）	70±12	70±12	t=0.073	>0.05
BMI（kg/m²，±s）	26±4	26±3	t=0.039	>0.05
ASA评分（分，±s）	1.01±0.20	1.00±0.16	t=0.451	>0.05
手术时间（min，±s）	51±24	50±20	t=0.449	>0.05

表2 ERAS组和对照组患者一般情况比较

?	ERAS组	对照组	统计值	P值
年龄（岁，）	52±11	51±11	t=0.812	>0.05
性别（男/女）	21/57	27/53	χ²=24.329	>0.05
身高（m，±s）	1.64±0.08	1.64±0.07	t=0.002	>0.05
体重（kg，±s）	70±12	70±12	t=0.073	>0.05
BMI（kg/m²，±s）	26±4	26±3	t=0.039	>0.05
ASA评分（分，±s）	1.01±0.20	1.00±0.16	t=0.451	>0.05
手术时间（min，±s）	51±24	50±20	t=0.449	>0.05

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