加速康复外科在肝癌肝切除术围手术期的应用与效果评价

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2019.05.013

目的

探讨加速康复外科（ERAS）在原发性肝癌（肝癌）肝切除术围手术期应用的安全性及效果。

方法

回顾性分析2017年10月至2018年12月在中山大学附属第三医院行肝切除术的201例肝癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据是否采用ERAS措施将患者分为ERAS组和对照组。其中ERAS组104例，男75例，女29例；平均年龄（53±13）岁；实施ERAS措施。对照组97例，男72例，女25例；年龄（55±11）岁；采用传统围手术期措施。两组术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间等比较采用t检验，率的比较采用χ²检验。

结果

ERAS组患者术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后留置尿管时间、术后住院时间分别为（38±13）h、（44±13）h、（44±13）h、（10±6）d，明显短于对照组的（43±16）h、（60±23）h、（60±23）h、（14±4）d（t=-2.439，-6.123，-6.123，-5.808；P<0.05）。ERAS组术后中重度疼痛患者18例，对照组29例，差异有统计学意义（χ²=4.440，P<0.05）。ERAS组术后发生并发症1例，对照组4例，差异无统计学意义（χ²=2.690，P>0.05）。

结论

ERAS应用于肝癌肝切除术患者围手术期可促进胃肠功能恢复、缩短术后住院时间，能安全、有效地加速患者术后康复。

关键词: 肝切除术, 加速康复外科, 围手术期医护

Objective

To evaluate the safety and efficacy of enhanced recovery after surgery (ERAS) in the perioperative period of hepatectomy for primary liver cancer (PLC).

Methods

Clinical data of 201 patients with PLC who underwent hepatectomy in the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from October 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. The informed consents of all patients were obtained and the local ethical committee approval was received. All patients were divided into the ERAS group (n=104) and control group (n=79) according to whether ERAS was adopted or not. In the ERAS group, 75 cases were male and 29 female, aged (53±13) years on average,where ERAS measures were delivered. In the control group, 72 cases were male and 25 female, aged (55±11) years on average, where traditional perioperative treatments were performed. The anal exhaust time, the first ambulation time after operation between two groups were compared by t test. The rate comparison was performed by Chi-square test.

Results

In the ERAS group, the postoperative anal exhaust time, first ambulation time, postoperative urinary catheter indwelling time and postoperative length of hospital stay were (38±13) h, (44±13) h, (44±13) hand (10±6) d, respectively, significantly shorter than (43±16) h, (60±23) h, (60±23) h and (14±4) d in the control group (t=-2.439, -6.123, -6.123, -5.808; P<0.05). 18 cases in the ERAS group suffered from moderate or severe pain after surgery and 29 in the control group with significant difference was observed between two groups (χ²=4.440, P<0.05). Postoperative complication was observed in 1 case in the ERAS group, and 4 cases in the control group without significant difference was observed (χ²=2.690, P>0.05).

Conclusions

ERAS can be used in the perioperative period of hepatectomy to promote the recovery of gastrointestinal function, shorten the postoperative length of hospital stay and accelerate the postoperative recovery for PLC patients.

Key words: Hepatectomy, Enhanced recovery after surgery, Perioperative care

表1 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者术前管理措施比较

组别	对照组	ERAS组
宣教	术前1 d管床护士进行口头宣教，介绍麻醉方式、手术方式、术后管道及术后相关治疗和护理工作。告知术后镇痛方案。	入院集中宣教图文结合形式讲解麻醉及手术过程；术前1 d介绍围手术期快速康复方案，增加方案实施依从性；术后告知出院标准、随访安排及再入院途径。
呼吸道准备	指导戒烟，术前1 d教会深呼吸、有效咳嗽咳痰及咳嗽时保护伤口的方法。	术前3 d指导呼吸功能锻炼、呼吸训炼器的使用；若近期有呼吸系统感染或痰多患者考虑雾化吸入或药物处理。评估是否肺部感染高危患者，及早干预。
皮肤准备	常规剔除毛发；术前晚常规沐浴更衣	不常规剔除毛发，手术区域明显毛发予剪除；术前晚、术晨抗菌沐浴露沐浴洗头，着重术区皮肤皱褶处的清洁；使用酒精+石蜡油清洁脐部。
饮食及肠道准备	术前晚20:00予生理盐水清洁灌肠，22:00起禁食禁饮。	术前1 d常规饮食，禁固体食物6 h,术前晚22:30前饮用碳水化合物400 ml,术晨6:00前饮用碳水化合物200 ml；接台手术当日上午10:00前追加饮用碳水化合物200 ml。术前不常规清洁灌肠^[3]。
术后管道管理	常规留置胃管、尿管、腹腔引流管及中心静脉置管。肛门排气后拔除胃管；视患者情况，下床活动前遵医嘱拔除尿管；视引流量情况拔除腹腔引流管；出院前拔除中心静脉置管。	不常规留置胃管^[3],行单纯胃肠减压者，麻醉清醒后拔除胃管；常规术后48 h内拔除尿管，尿潴留高危者口服哈乐，间断夹闭尿管锻炼膀胱功能，目标为术后2～3 d拔除尿管；血流动力学不稳定患者保留尿管记尿量，直至临床状态稳定。余与对照组措施相同。
呼吸道管理	麻醉清醒后予半卧位，指导家属协助患者翻身拍背方法。雾化吸入2次/d，痰液粘稠不易咳出者酌情增加；指导深呼吸、有效咳嗽、咳痰。观察患者呼吸、血氧饱和度、咳嗽咳痰及痰的性质和量。动态监测实验室检查和影像学检查结果及体温变化。	在对照组基础上，清醒后即进行深呼吸运动，20～30次/组，3组/d。使用呼吸训练器，15 min/次，3次/d。年龄>75岁或虚弱患者给予机械辅助排痰，2次/d。
饮食及胃肠道管理	常规禁食，肠外营养。待肛门排气恢复肠蠕动后进食流质饮食，无腹痛、腹胀等不适后逐步过渡为普通饮食。	术后6 h饮温开水20～50 ml ，2 h 1次，术后1 d流质饮食，术后采用定量定性原则、肠道耐受情况，少量多次、循序渐进从流质过渡到普通饮食；必要时酌情补充肠内营养液；关注进食量，进食后有无肛门排气、有无腹胀、腹痛并记录，每日听诊肠鸣音、测量腹围，关注电解质等实验室检查结果，及早纠正。促进胃肠功能恢复：清醒后咀嚼口香糖，3次/d；术后第一天足三里穴位按摩3～5 min，2次/d。若胃肠功能未恢复、腹胀明显，以上措施无效，考虑予足三里注射、开塞露纳肛、灌肠、药物治疗或请理疗科会诊。
活动管理	常规卧床2～4 d，卧床期间协助并鼓励患者床上四肢活动和翻身，待拔除胃管、尿管后下床活动，患者体力耐受下逐步增加活动量，循序渐进。	术后鼓励床上活动，尽早下床，循序渐进。术后1 d医护共同查房评估制定活动计划：床上或床边坐起20～30 min，3次/d；模拟踩自行车动作5～10 min，2次/d；协助下自主刷牙洗脸，根据患者的病情及精神状况决定首次下床活动时间；除患者病情不允许外，患者首次下床活动时间在术后48 h内。术后3 d达到下床活动时间20～30 min，3次/d。
疼痛管理	依患者需求留置静脉自控镇痛泵，疼痛难忍时遵医嘱予阿片类镇痛药物，必要时遵医嘱使用强效镇痛药。	常规留置静脉自控镇痛泵。按时按量使用非甾体类镇痛药物。使用NRS评分法术后定时评估患者疼痛部位及程度，当疼痛≥4分予处理后30 min内评估镇痛效果，调整镇痛方案。

表1 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者术前管理措施比较

组别	对照组	ERAS组
宣教	术前1 d管床护士进行口头宣教，介绍麻醉方式、手术方式、术后管道及术后相关治疗和护理工作。告知术后镇痛方案。	入院集中宣教图文结合形式讲解麻醉及手术过程；术前1 d介绍围手术期快速康复方案，增加方案实施依从性；术后告知出院标准、随访安排及再入院途径。
呼吸道准备	指导戒烟，术前1 d教会深呼吸、有效咳嗽咳痰及咳嗽时保护伤口的方法。	术前3 d指导呼吸功能锻炼、呼吸训炼器的使用；若近期有呼吸系统感染或痰多患者考虑雾化吸入或药物处理。评估是否肺部感染高危患者，及早干预。
皮肤准备	常规剔除毛发；术前晚常规沐浴更衣	不常规剔除毛发，手术区域明显毛发予剪除；术前晚、术晨抗菌沐浴露沐浴洗头，着重术区皮肤皱褶处的清洁；使用酒精+石蜡油清洁脐部。
饮食及肠道准备	术前晚20:00予生理盐水清洁灌肠，22:00起禁食禁饮。	术前1 d常规饮食，禁固体食物6 h,术前晚22:30前饮用碳水化合物400 ml,术晨6:00前饮用碳水化合物200 ml；接台手术当日上午10:00前追加饮用碳水化合物200 ml。术前不常规清洁灌肠^[3]。
术后管道管理	常规留置胃管、尿管、腹腔引流管及中心静脉置管。肛门排气后拔除胃管；视患者情况，下床活动前遵医嘱拔除尿管；视引流量情况拔除腹腔引流管；出院前拔除中心静脉置管。	不常规留置胃管^[3],行单纯胃肠减压者，麻醉清醒后拔除胃管；常规术后48 h内拔除尿管，尿潴留高危者口服哈乐，间断夹闭尿管锻炼膀胱功能，目标为术后2～3 d拔除尿管；血流动力学不稳定患者保留尿管记尿量，直至临床状态稳定。余与对照组措施相同。
呼吸道管理	麻醉清醒后予半卧位，指导家属协助患者翻身拍背方法。雾化吸入2次/d，痰液粘稠不易咳出者酌情增加；指导深呼吸、有效咳嗽、咳痰。观察患者呼吸、血氧饱和度、咳嗽咳痰及痰的性质和量。动态监测实验室检查和影像学检查结果及体温变化。	在对照组基础上，清醒后即进行深呼吸运动，20～30次/组，3组/d。使用呼吸训练器，15 min/次，3次/d。年龄>75岁或虚弱患者给予机械辅助排痰，2次/d。
饮食及胃肠道管理	常规禁食，肠外营养。待肛门排气恢复肠蠕动后进食流质饮食，无腹痛、腹胀等不适后逐步过渡为普通饮食。	术后6 h饮温开水20～50 ml ，2 h 1次，术后1 d流质饮食，术后采用定量定性原则、肠道耐受情况，少量多次、循序渐进从流质过渡到普通饮食；必要时酌情补充肠内营养液；关注进食量，进食后有无肛门排气、有无腹胀、腹痛并记录，每日听诊肠鸣音、测量腹围，关注电解质等实验室检查结果，及早纠正。促进胃肠功能恢复：清醒后咀嚼口香糖，3次/d；术后第一天足三里穴位按摩3～5 min，2次/d。若胃肠功能未恢复、腹胀明显，以上措施无效，考虑予足三里注射、开塞露纳肛、灌肠、药物治疗或请理疗科会诊。
活动管理	常规卧床2～4 d，卧床期间协助并鼓励患者床上四肢活动和翻身，待拔除胃管、尿管后下床活动，患者体力耐受下逐步增加活动量，循序渐进。	术后鼓励床上活动，尽早下床，循序渐进。术后1 d医护共同查房评估制定活动计划：床上或床边坐起20～30 min，3次/d；模拟踩自行车动作5～10 min，2次/d；协助下自主刷牙洗脸，根据患者的病情及精神状况决定首次下床活动时间；除患者病情不允许外，患者首次下床活动时间在术后48 h内。术后3 d达到下床活动时间20～30 min，3次/d。
疼痛管理	依患者需求留置静脉自控镇痛泵，疼痛难忍时遵医嘱予阿片类镇痛药物，必要时遵医嘱使用强效镇痛药。	常规留置静脉自控镇痛泵。按时按量使用非甾体类镇痛药物。使用NRS评分法术后定时评估患者疼痛部位及程度，当疼痛≥4分予处理后30 min内评估镇痛效果，调整镇痛方案。

表2 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁，±s）	性别（例）		肝切除方式（例）
组别	例数	年龄（岁，±s）	男	女	开腹	腹腔镜
ERAS组	104	53±13	75	29	37	67
对照组	97	55±11	72	25	40	57
统计值	?	t=-1.623	χ²=0.114		χ²=0.680
P值	?	>0.05	>0.05		>0.05

表2 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者一般资料比较

组别	例数	年龄（岁，±s）	性别（例）		肝切除方式（例）
组别	例数	年龄（岁，±s）	男	女	开腹	腹腔镜
ERAS组	104	53±13	75	29	37	67
对照组	97	55±11	72	25	40	57
统计值	?	t=-1.623	χ²=0.114		χ²=0.680
P值	?	>0.05	>0.05		>0.05

表3 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者临床指标比较（±s）

组别	例数	术后肛门排气时间（h）	术后首次下床活动时间（h）	术后留置尿管时间（h）	术后住院时间（d）
ERAS组	104	38±13	44±13	44±13	10±6
对照组	97	43±16	60±23	60±23	14±4
t值	?	-2.439	-6.123	-6.123	-5.808
P值	?	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

表3 ERAS组与对照组肝癌肝切除患者临床指标比较（±s）

组别	例数	术后肛门排气时间（h）	术后首次下床活动时间（h）	术后留置尿管时间（h）	术后住院时间（d）
ERAS组	104	38±13	44±13	44±13	10±6
对照组	97	43±16	60±23	60±23	14±4
t值	?	-2.439	-6.123	-6.123	-5.808
P值	?	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

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Application of enhanced recovery after surgery in perioperative period of hepatectomy for liver cancer and effect evaluation

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