胆管扩张症（BD）又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。BD患者的胆道癌变率随年龄的增长而增加，年龄<10岁为0～0.7%，10～20岁为6.8%，21～40岁为15.0%，41～70岁为26.0%，>70岁达45.5%。因此，国内外学者一致认为，不论是否有临床症状，一旦确诊BD，应尽早行手术治疗。《胆管扩张症诊断与治疗指南（2017版）》指出，对肝外BD患者，应切除胆嚢和病变胆管，并行近端胆管-空肠吻合术。切除病变胆管后重建胆肠通路的标准手术方式是胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。

多孔（三孔或四孔）腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的标准术式。随着微创外科和美学外科的发展，单孔腹腔镜手术、自然孔腔内镜手术和机器人手术已逐步成为外科医师的新挑战，如何通过其它力学模式进行手术空间的维持，组织器官的牵拉固定，成为腹腔镜减孔技术、单孔技术的重要探索方向。磁辅助手术是微创手术领域的一个新型技术。本团队创新性研制了电调磁控新型手术器械系统，为腹腔镜手术技术的进步和新型腹腔镜（包括内窥镜）手术发展进行了创新性探索。本系统通过智能控制技术，设计多个电磁发生探头，使磁力穿透腹壁，形成局部磁场，并实现磁力可调节；通过腹腔内放置磁控器械，利用磁场拉力将电磁探头与磁控器械相吸，使磁控器械固定到腹壁，实现多部位、多角度的组织、器官牵拉与悬吊，实现磁锚定作用，具有多模式、多功能性、多应用性，实现真正意义上的"磁悬浮（腔镜+内镜）外科"。本视频以单孔腹腔镜胆囊切除术为切入点，通过利用新型分离式磁控钳的多角度辅助牵拉作用，展现其在单孔腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。然而，由于缺乏加长版、可弯曲电凝钩及胆囊抓钳，使得单孔腹腔镜胆囊切除术过程中存在术者双手和镜子光源线、镜身相互干扰的问题。相信随着相关专用手术器械的进一步完善，单孔腹腔镜胆囊切除术将有望成为胆囊良性疾病的新标准术式。

为使患者受到更小的手术创伤,减少患者痛苦，术者团队自2008年开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，至今累计完成经脐单孔腹腔胆囊切除术近2 000余台。我们在探索单孔腹腔镜胆囊切除术的过程中发现，术者仅靠脐部手术孔进行手术确实存在明显的"筷子效应"，进而导致术区视野受限、操作困难等情况。我们团队也尝试过许多方法，比如自制不同类型的单孔操作装置等，均未达到预期效果。目前我们自制了一种超微创牵拉装置，该装置从患者右上腹部刺入（不占用腹腔镜通道），并穿过胆囊浆膜层，可对胆囊完成360°牵拉，在皮肤表面仅留下横径约1.8 mm无需任何处理的伤口。该自制装置初步进行临床使用，目前已辅助完成经脐腹腔镜胆囊切除术超过50例，手术时间明显缩短，手术难度降低，初步认为该辅助装置使用可行，后续应用过程中我们将进一步完善该装置，并继续应用于辅助单孔腹腔镜胆囊切除术。

肝胆管结石病首选手术治疗，解剖性肝切除仍是最有效的治疗方法。术中因结石存留于病变胆管，整个Glisson鞘变得粗大且伴随炎症粘连，不利于Glisson鞘外解剖显露，目前的主流操作是采用鞘内解剖的方式游离血管和胆管，殊不知因鞘内炎症胆管与血管粘连紧密，增加了分离过程中出血及管道误伤的风险，近年来有学者采用Laennec膜间隙循Glisson蒂鞘外分离入路实施区域阻断，安全性和有效性均得到临床证实。

本视频病例结石主要位于肝脏第3、4段，合并肝萎缩纤维化，第2段未见结石且肝脏质地良好，如行左半肝切除则必须切除健康的第2段，术前通过三维重建流域分析，目标肝段3、4段有数支肝蒂，分别游离，逐一结扎操作繁琐，且容易遗漏，因此我们尝试将3、4肝段肝蒂一并处理。首先沿Laennec膜间隙将左肝蒂鞘外解剖套出，然后沿脐裂左侧套取单独的2段肝蒂加以保护，"减法"得到3、4段肝蒂，将众多的目标肝蒂一并集束，弹性阻断之后出现缺血分界线，超声刀小口钳夹处理肝实质，左侧循肝左静脉途径，右侧循肝中静脉途径，两侧肝断面会师，完整游离标本，最后离断目标肝蒂，缝合血管，探查胆管取石，胆道一期缝合，切除病肝的同时，保留了健康的2段肝组织。术后加速康复管理，随访1年恢复良好。（本手术指导：姚本能）

慢性胰腺炎是一种由遗传、环境等因素引起，以胰腺组织进行性纤维化为特征的慢性炎症性疾病。临床以反复发作性上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能不全为主要表现，其影像学表现为胰管结石、胰腺实质钙化、胰管多发节段性狭窄，可伴胰管扩张和胰腺实质萎缩等。慢性胰腺炎手术指征为顽固性腹痛，治疗或预防其他器官并发症，以及临床怀疑恶变。慢性胰腺炎两个手术原则是引流减轻胰管压力和切除炎性胰腺组织（多集中在胰头区域）。主要的手术方式为引流术式（Partington + Rochelle术）、切除术式（Whipple术及胰体尾切除术）、切除+引流术[胰头部分切除并胰管-空肠侧侧吻合术（Frey术）等]。胰头肿大的慢性胰腺炎术式推荐行切除+引流联合术式，首选Frey术。Frey术对胰腺功能影响小，术后生活质量较高，相较Beger术较为简便安全，对胰管全程引流更为充分。

本手术视频为腹腔镜下Frey术，患者术前诊断为慢性胰腺炎、胰管结石，影像学检查提示胰管多发结石及胰腺实质钙化。为方便术中结石取出，术前行胰腺体外冲击波碎石术（P-ESWL），术后出现化脓性梗阻性胰管炎。对症处理后行腹腔镜下Frey术，术中超声检查再次明确结石部位和胰管形态，穿刺扩张胰管抽取脓性胰液标本，剖开胰管可见P-ESWL术后多数结石分散碎裂，较易取出，结合胆道镜探查胰管取出部分结石，切除部分胰头组织，术中冰冻提示慢性胰腺炎。再次超声检查后，行胰腺-空肠侧侧吻合术（空肠浆肌层与胰腺被膜和部分胰腺实质吻合）。

胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，约占全部胆道恶性肿瘤的2/3，位列消化道肿瘤发病率第6位。目前，胆囊癌仍采取以外科根治性切除手术为主的综合性治疗模式。根据不同部位及TNM分期，分别采取相应的手术方案，包括联合肝脏切除、联合器官切除及血管重建、切除肝外胆管及胆肠吻合，以及不同范围的淋巴结清扫等。目前胆囊癌临床分期主要采用美国癌症联合委员会（AJCC）癌症TNM分期系统。AJCC第8版TNM分期系统根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝组织的深度、区域淋巴结转移数目以及是否存在远处转移进行评估，其中T分期决定胆囊癌的肝切除范围，即采取标准根治术或扩大根治术。本视频患者经术前增强CT诊断分期为T3N0M0，按《胆囊癌诊断与治疗指南（2015、2019版）》可行腹腔镜肝Ⅳb、Ⅴ段切除+胆囊切除+上腹腔淋巴结清扫。

研究显示，对术前影像学检查及术中超声检查无肝脏受侵迹象的胆囊癌进行腹腔镜胆囊癌根治术及淋巴结清扫，患者术后5年生存率可达90%。胰头后方第13组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移常见部位，第16组淋巴结属于远处淋巴结，如果该处活检阳性，表明已发生远处转移，应放弃根治性手术。随着微创外科和各种无瘤操作技术的发展，我们在腹腔镜肿瘤切除及淋巴结清扫方面的经验逐渐增加，无论在术中术后并发症和肿瘤的生物学预后方面均媲美甚至优于开腹手术。总之，以腹腔镜为代表的微创外科技术在胆囊癌外科治疗中，应严格把握手术适应证，规范治疗，最大限度提高患者生存率并减少手术并发症。

近年来随着影像学技术、三维可视化诊断技术的发展和健康体检的推广，胰腺肿瘤的检出率明显提高，需要进行外科干预的胰腺疾病患者逐渐增加。传统的胰腺外科术式如胰十二指肠切除术治疗胰头良性肿瘤和结石等良性胰头部位病变时，不仅需要切除胰头胰颈部，还涉及到周围脏器如胃、十二指肠的切除和重建。而作为重要的内外分泌器官，胰腺内外分泌功能的丧失以及周围脏器的切除对患者术后的生存质量产生严重影响。因此，对于良性和低度恶性的胰腺病变，在完整切除病灶的前提下，以最小创伤、最大脏器功能保护、最佳康复效果为目标的保留功能的胰腺外科手术，逐渐为国内广大临床医师所接受。

由于胰头区域解剖结构复杂，十二指肠和胰头在胚胎发育和外科解剖上难以分离，胰头肿瘤行胰十二指肠切除术曾被认为是标准术式，而腹腔镜胰十二指肠切除术因难度极高被业界公认为腹部微创手术中的"珠穆朗玛峰"，而保留十二指肠的胰头切除术则是"王冠上的明珠"。保留十二指肠的胰头切除术于1972年由德国Beger首先提出，因此又称Beger手术。Beger强调不要游离胰头及十二指肠，但要保留部分胰腺组织，以免损伤供应十二指肠及胆总管的血管弓，这导致无法完全切除胰头，或疼痛缓解不彻底，还有残留胰头癌变的风险，且胰瘘发生率较高。而本视频"腹腔镜保留十二指肠胰头全切术"完整切除了胰头病变且保留了十二指肠内侧以及钩突部后壁的结缔组织，从而保留了胃十二指肠动脉（GDA）与肠系膜上动脉（SMA）分支在十二指肠内侧形成的血管弓，避免十二指肠和胆管下端缺血。对于同时合并胆总管下段狭窄患者，也可选择在近侧胆总管切开并置入T管引流。

腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）针对于胰体尾良性或低度恶性肿瘤已成为标准术式，根据是否保留脾动静脉分为保留脾血管的Kimura法和不保留脾血管的Warshaw法。本视频采用Kimura法，常规五孔法布局，腹腔镜探查腹腔后，打开胃结肠韧带，悬吊胃完整显露胰腺，超声定位肿块位置，充分游离胰腺后方的Toldt's筋膜间隙，保护脾静脉，结扎或凝闭血管分支，分离胰腺上缘，游离脾动脉，沟通胰后隧道，胰颈预切线处采用直线切割闭合器离断，继续向胰尾充分游离，保护脾动静脉，至脾门处移走标本。创面留置引流管，术后实施加速康复，未出现出血及胰瘘等并发症，随访半年恢复良好。

肝内胆管细胞癌（ICC）是来源于左、右肝管汇合部以上胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝脏恶性肿瘤的5%～20%。对于罹患ICC的患者，有许多局部治疗手段可以选择，但消融、介入、化疗、靶向、免疫等治疗手段效果欠佳，手术切除仍是治疗ICC的首选方法，也是唯一有可能治愈ICC的手段。对于体积较小或位于肝周的肿瘤，手术切除相对容易。但ICC侵袭性强，多数具有沿胆管浸润生长的特点，为达到根治性切除常需要行大范围肝切除。采用腹腔镜联合ICG荧光导航治疗ICC，一方面可以确保足够的手术切缘，另一方面，腹腔镜手术较开腹手术可减少手术创伤，减轻粘连，缩短住院时间，有利于ICC患者术后恢复及复发后的再次手术。

腹腔镜保留脾血管胰体尾切除术已成治疗胰腺体尾部良性肿瘤或低度恶性肿瘤的标准术式。2023版《欧洲胰腺微创手术指南》中推荐Kimura术式（保留脾血管胰体尾切除术），并认为相较Warshaw术式（不保留脾血管胰体尾切除术），Kimura术式的脾梗死、静脉曲张和手术并发症发生率更低，同时机器人辅助手术的脾血管保留成功率更高。脾动静脉的显露和保护是术中关键与难点。由于机器人辅助手术较传统腹腔镜手术视角更低，腹腔内操作更加灵活，手术入路和策略可能发生改变，结合术者中心经验，胰背入路更有助于机器人辅助Kimura术式的顺利完成，脾血管保留成功率高、胰瘘发生率低、学习曲线短，微创优势明显，值得具有一定经验的机器人外科医师实践。

肝实质优先入路是以"easy-first"理念为指导，基于肝脏的解剖学标志作为手术入路的一种方法。本手术利用镰状韧带直接进行肝实质离断作为肝中叶切除的入路。切断镰状韧带充分下降第二肝门，术中超声定位肝中叶肿瘤边界及肝中叶界线。切除胆囊。沿镰状韧带左侧用电钩画出左侧切除线，沿此切除线自足侧向头侧切开肝实质，逐支结扎切断Ⅳb、Ⅳa的Glission蒂，逐步向上切开至显露脐裂静脉（UFV）、肝左静脉（LHV）根部。切断左内叶汇入UFV的属支，向足侧游离显露肝中静脉（MHV）的根部。将肝脏向右侧翻起，将肝中叶足侧与肝门板分开，足侧切面沿着Ⅳb、Ⅴ段与肝门板之间的Laennec膜间隙切开，所遇门短静脉以Hem-o-lok或钛夹夹闭后切断。将肝中叶底部自Glisson蒂左支根部向右支根部切开，使底部切面之与尾状叶分离。继续向右侧切开，用金手指游离并悬吊右前叶的肝蒂，即前本干（ANT）。直线切割闭合器切断ANT，可显示右前叶及右后叶之间的缺血线，沿此线用电钩画出右侧切除线。游离出MHV主干根部并用直线切割闭合器切断，游离显露下腔静脉陷窝和肝右静脉（RHV）根部。右侧切面下半部分采用尾侧入路，沿缺血线自足侧向头侧切开Ⅴ、Ⅵ之间的肝实质至与底部切面汇合。右侧切面上半部分采用头侧入路，沿RHV主干表面Laennec膜间隙自头侧向足侧切开Ⅶ、Ⅷ之间肝实质，逐支切断汇入RHV根部的属支，自此右侧头侧与底部切面汇合，完整切除肝中叶。

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）是指源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变。近年来随着影像学检查手段的进步和普及，PCN检出率呈逐年上升趋势，在全部人群中的检出率约为2.2%。PCN包括良性、低度恶性及恶性，即使同一肿瘤在生长过程中也可发生从良性到恶性的转变。针对胰腺颈体部的PCN，如行标准胰十二指肠切除术或胰体尾切除术，往往导致过多的正常胰腺组织和周围器官的联合切除，不仅增加了手术创伤，也增加了胰腺内外分泌功能不全的风险，影响患者术后生活质量。而胰腺中段切除术仅切除胰腺颈部病变组织，保留了胰头和胰腺体尾部，可降低胰腺内外分泌功能不全的发生率，还可避免胰十二指肠切除术术式的复杂消化道重建。随着微创外科、加速康复外科理念的发展，腹腔镜胰腺中段切除术的开展逐渐增加。相较腹腔镜胰十二指肠切除术和腹腔镜胰体尾切除术，针对胰腺颈部良性或低度恶性肿瘤行腹腔镜胰腺中段切除术不仅创伤小，还可减少术后内外分泌功能不足，有利于提高患者的生活质量。但该术式难度较大，术后胰瘘风险较高，需由经验丰富及熟练掌握腹腔镜胰肠吻合技术的医师完成，以降低术后并发症发生率。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术应用越来越广泛。其中胰腺残端的重建是该术式的难点和重点，与术后胰瘘等并发症的发生密切相关。目前胰腺残端重建的方式有很多，但没有一种方法可以完全避免胰瘘的发生。本视频介绍笔者团队设计和使用的一种新的胰肠吻合方法——"胰腺捆绑交锁式胰肠端侧吻合术"，该方法是我们团队在熟悉多种经典的胰肠吻合方法之后，结合自己的思考并在手术中加以实践形成的，尤其适合质地柔软的胰腺，目前经过实践初步体现了该术式的安全性和便利性。

达芬奇机器人技术已被广泛应用于多个外科领域，其具有灵活可转动的手术器械、高达10倍的3D视野效果及器械颤抖过滤功能等优势，可以实现精细的操作。近年来，保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）是应用于胰头良性及低度恶性肿瘤的外科治疗新手段之一，越来越受到胰腺外科医师的重视。这一术式在完整切除胰头病变的同时可保留胃、十二指肠、胆道的连续性，减少消化道的重建，保留了胰-肠轴，保持了正常的生理腔道，更符合人的正常生理，患者术后获益更多。本手术视频是达芬奇机器人保留十二指肠胰头切除术的完整过程，术中着重展示血管及胆道的游离与保护，胰头组织与十二指肠的分离，充分体现了达芬奇机器人在胰腺手术中的优势。

胰腺中段切除术（central pancreatectomy，CP）是治疗胰颈部及近端体部良性或低度恶性肿瘤的理想术式。CP的最大优势在于最大限度保留正常胰腺组织，降低术后胰腺内外分泌功能不足的风险。CP术后残胰消化道重建方式主要有胰肠吻合、胰胃吻合和端端吻合等，在微创手术时，胰胃吻合操作相对简便，同时可减少吻合口，节省手术时间。随着机器人技术的不断发展，机器人辅助CP的安全性和微创优点已得到证实。本视频为机器人辅助CP（胰胃吻合），手术步骤：探查腹腔后用超声刀切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺中段和肿瘤部位，确定胰腺远端和近端切缘；游离胰腺中段下缘和背侧，距肿瘤约2 cm处超声刀切断胰体部；沿脾静脉前方向胰头侧游离肿瘤和胰腺中段，显露并保护脾动脉和肝总动脉，距肿瘤约2 cm处超声刀切断近端胰腺；5-0 Prolene线缝闭近端胰管，3-0 Prolene线连续缝合近端胰腺断端；远端胰腺行胰胃吻合，外层3-0 Prolene线连续缝合，内层5-0 Prolene线连续行胰管胃黏膜吻合，胰管内置内引流支架。

根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万^[1,2]，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%^[3,4]。本指南中的"肝癌"仅指HCC。

胆道闭锁是由于肝外与肝内胆管发生进行性纤维炎性梗阻而导致的胆汁淤积性肝硬化，并最终以肝衰竭为结局的一类疾病，是小儿肝移植手术的常见适应证。本文将探讨胆道闭锁的发病机制、诊断方法、肝移植手术时机、手术方式及术后并发症；同时探讨小儿肝移植的现状及发展。

手术切除是治疗胰腺良性肿瘤及低度恶性肿瘤的最有效方法，但经典的胰腺切除术多需同时切除胰腺组织周围脏器，存在创伤大、并发症较高和影响远期生活质量等不足。为尽可能保留器官功能，各种保留器官功能的胰腺切除术已在临床广泛应用。保留器官功能的胰腺切除术主要包括肿瘤剜除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术和保留十二指肠的胰头切除术等。近年来，随着微创技术的发展，机器人保留器官功能的胰腺切除术也相继在临床开展。本文主要介绍机器人保留器官功能的胰腺切除术的临床应用现状。

原发性肝癌（肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，我国是肝癌的高发地区，其年新发病例数及死亡病例数占全球近一半^[1]。早期肝癌患者可通过手术等治疗获得治愈，但因为肝癌发病隐匿，早期无特异性症状，约70%肝癌患者初诊即为中晚期，无法行根治性手术切除治疗，从而生存时间短，预后差。近年来，随着新的靶向及免疫药物的不断发展，肝癌的系统治疗取得显著进步，使肝癌的治疗格局发生了较大转变。不可手术切除的中晚期肝癌患者可以经过介入、靶向、免疫等多模式的综合治疗后使肿瘤缩小或降期，部分患者可以获得根治性手术切除机会。转化治疗使越来越多的中晚期肝癌患者从中获益，很多患者明显延长了总体生存期（OS），甚至获得了治愈。因此肝癌的转化治疗也成为近年来的研究热点，但转化治疗现在仍处于不断探索的阶段。本文主要对肝癌转化治疗的焦点问题，如适合人群、方案的选择、手术时机、手术必要性及后续治疗方案等方面进行探讨，以期为中晚期肝癌的转化治疗带来参考。