目前临床上对肝尾状叶定义应用较为广泛的是1985年Kumon提出肝尾状叶的分段方法，他把肝尾状叶分为尾状突（caudate process，CP）、腔静脉旁部（paracaval portion，PP）和Spiegel叶（Spiegel lobe，SL）3个部分。依据肝尾状叶的分段及病变所在位置，我们可以依据切除病变所在的亚段选择不同的手术入路，常用的手术入路为：左侧入路、右侧入路、中间入路以及联合入路。2006年法国学者Jean-Louis Dulucq等首次报道将腹腔镜技术应用于肝尾状叶切除手术，由于腹腔镜独特的视觉优势，对于全尾状叶的切除则更具有优势。

然而，腹腔镜肝尾状叶手术的安全性仍值得我们关注，在腹腔镜肝脏手术难度评分中并未对S1段进行赋值，而在IWATE Criteria评分系统中，仅肿瘤位于S1段这一项即赋值4分，不考虑其他赋值条件，就可达到中等难度，表明腹腔镜肝尾状叶切除的手术难度较高，需要一定的腹腔镜操作经验。目前有关腹腔镜肝尾状叶切除的文献报道多以系列病例报道或以个案报道居多，且文献多来源于亚洲地区。本视频为1例位于Spiegel叶的肝胆管囊腺瘤切除，术中对肝尾状叶Spiegel部分进行精细解剖，供广大同道学习探讨。

解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的肝段、亚段或联合肝段的切肝技术，经典的解剖性肝切除是以结扎门静脉缺血作为分界，显露肝静脉作为解剖标志，但因门静脉与肝静脉流域不完全重合，导致理论和实践有偏差，近年来有学者提出了门静脉流域解剖性肝切除（anatomic resection based on portal territory，PT-AR）的概念，以门静脉流域分段代替传统的Couinaud分段，术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的对应区域并据此进行手术规划，采用Laennec包膜入路进行肝蒂的鞘外游离解剖，以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位施行精准荷瘤Glisson系统的完整切除，达到肿瘤根治效果的同时，更大限度保留剩余肝组织。本视频病例肿瘤位于S6及S5背侧段，单纯S6切除达不到根治切缘，联合肝段或肝叶切除使肝体积切除过多，通过术前三维重建流域分析，最终选择行S5背侧段+S6门静脉流域解剖性肝切除术。术后实施加速康复治疗，恢复良好。

脾脏在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多方面发挥重要作用，脾脏良性疾病如脾囊肿、血管瘤、错构瘤、外伤等是腹腔镜脾部分切除术的适应证。脾脏血运丰富，质地脆，保脾手术有很大难度。腹腔镜脾部分切除术难点在于创面的确切止血。本视频是1例腹腔镜脾巨大囊肿剥除术，完整剥除囊肿的同时也保留了正常的脾脏，重点介绍了西京医院肝胆外科独创的"水煮肉片"止血法，单极电凝线接到抓钳上，前段夹持花生米（小纱布团），腔镜吸引器吸干创面积血后，小纱布团顶到脾脏创面，生理盐水不断滴湿纱布团，触发单极电凝后小纱布团周边的盐水会被煮沸，局部100℃的开水，止血效果好且不会切割组织，止血效果明显优于双极电凝等其他能量设备。该方法操作简单、经济实用，可用于术中意外脾裂伤、脾外伤、肝创面止血等，有较高的临床应用价值。

肝内胆管细胞癌（ICC）是原发性肝癌的一种特殊类型，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，对于可切除的ICC，肝切除是首选治疗方法。目前研究认为，解剖性肝切除可降低原发性肝癌的复发率。然而，ICC患者是否常规行腹腔淋巴结清扫尚存在较大争议，通常认为，对于周围型ICC,术前影像学检查无腹腔淋巴结肿大患者无需常规行淋巴结清扫。本视频展示1例紧邻肝右静脉主干的周围型ICC行腹腔镜解剖性肝Ⅶ+Ⅷ段切除术，手术在术中超声及肝脏三维重建引导下进行，术后患者口服化疗药物巩固治疗并定期随访，患者随访半年无复发。

先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst，CCC）作为先天性胆道畸形，多由于胰胆管合流异常所致，好发于婴幼儿及青少年群体，患者多以腹部包块、腹痛及黄疸为主要表现。CCC传统治疗主要以开放胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术为主，但开放手术创伤大，有诸多不利影响。随着微创外科快速发展，近年来腹腔镜手术逐渐应用于CCC治疗中，越来越多的医院及外科医师接受并采用该术式。此次我们团队采用腹腔镜微创方式为患者行手术治疗，但手术难度高于一般的腹腔镜胆总管囊肿切除术。首先，患者胆总管囊肿较大，粘连严重；其次，术中发现肝右动脉解剖变异，位于胆总管前方；再次，左肝管也扩张，且囊肿下端深入胰腺实质，紧邻胰管，该患者实施腹腔镜下胆总管囊肿切除+左半肝切除+胆管空肠内引流，手术难度增加，但得益于术前的充分准备以及术中的仔细辨认、操作，手术顺利，目前患者安全出院。相信随着微创外科的发展以及各位医务工作者的努力，越来越多的患者将获得受益。

原发性肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型三种病理类型。针对原发于右半肝且需要完整切除右半肝的肝癌，腹腔镜条件下传统入路操作难度较大，不易暴露。因此，我团队提出腹腔镜左肝优先、原位模块化右半肝+全尾状叶切除术（laparoscopic left-liver-first anterior modular orthotopic right hemihepatectomy，Lap-larmorh），目前广泛应用于巨大肝癌、肝内胆管癌、肝血管瘤及Ⅲa、Ⅳ型肝门胆管癌的手术治疗，取得良好效果。原位模块化右半肝切除的理念不仅适用于腹腔镜手术，其同样适用于传统开腹手术或机器人手术中。Lap-larmorh通过优先解剖左半肝，能早期发现保留侧肝脏受侵犯情况，异常切缘和更好地保护左肝血运，如有异常可及时更改手术方案。在最大限度地减少对右肝解剖的基础上，减少对肿瘤的干扰并减少肿瘤播散可能。移开左肝后，右肝及尾状叶直接暴露在视野下，大大减轻了操作难度，使复杂手术简单化。

随着腹腔镜技术的成熟，能量平台的发展以及对脾脏功能认识的深入，目前胰体尾部良性或低度恶性肿瘤多采用腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术（Kimura法），其中Kimura法要求全程保留脾动、静脉，只离断脾动、静脉胰腺体尾部分支血管，最大程度保留脾脏功能，其手术难度较大，技术要求较高，对患者选择较严格。Kimura法手术关键在于脾静脉的游离，在游离全程脾静脉时，应遵循"easy-first"原则，优先游离疏松、容易的地方，然后处理瘤体附近静脉回流支，在游离脾静脉时可先悬吊脾动脉，脾静脉出血时可适当阻断脾动脉，减少出血；脾静脉属支的游离采用钝锐结合的方法，小属支（<3 mm）可超声刀直接离断，不建议过多结扎和缝扎，过多结扎会造成小静脉属支撕裂出血，过多缝扎会影响脾静脉主干的通畅性，可能造成术后脾静脉远期通畅性下降、脾静脉闭塞、左侧门静脉高压症及胃底静脉曲张。笔者团队认为，Kimura法成功实施的关键在于以下3点：一是术者成熟的腹腔镜手术经验和解剖经验，熟练的缝合、止血技术；二是对患者的严格选择，胰腺肿瘤直径>5 cm，瘤体与脾静脉关系密切，慢性胰腺炎导致胰腺组织与脾静脉致密粘连时不宜选择Kimura法；三是胰尾部与脾门的关系也是能否完成Kimura术不可忽视的因素，部分患者胰尾部深入脾门，脾门部脾动静脉分支血管较多，容易造成出血，且此位置较深，止血较困难，此时不建议行Kimura法。

劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）是将一个肝脏分割为两个甚至是多个独立的解剖功能单位，实现"一肝两受"或"一肝多受"外科手术方式。该术式是外科技术层面上拓宽供肝移植物的重要手段之一，在保证成人受者利益的同时，可有效扩大儿童受者供肝来源。SLT根据供肝的分割路径有两种类型，第一种即经典SLT，是将供肝分为左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）和扩大右叶（Ⅰ、Ⅳ~Ⅷ段），分别移植给儿童和成人受者。第二种则是完全左、右半肝劈离式肝移植（full-left full-right split liver transplantation，FLFRSLT），即沿肝正中裂将肝脏分为完整左半供肝（Ⅱ~Ⅳ段）及完整右半供肝（Ⅴ~Ⅷ段），Ⅰ段可以分配给左半肝或右半肝，分别移植给两个成人或一个较大的儿童和一个成人受者。SLT根据供肝获取过程中的分割时机又分为两类：在体劈离和离体劈离。在体劈离在供者正常的循环状态下实施手术，具备冷缺血时间短，断面止血彻底的巨大优势，更有利于提升SLT的疗效。但在体劈离对供者的循环状态和维护水平提出了更高要求，更加需要医院硬件设施的支持和多团队的密切配合。SLT在技术成熟的移植中心开展是精准外科的发展趋势，是拓展供肝来源的有效手段，为提升疗效应尽可能创造条件开展在体劈离SLT。

胰瘘是胰十二指肠切除术（PD）后最常见也是最严重的并发症，因为胰瘘与PD术后其他并发症均有直接或间接的关系，比如腹腔出血、腹腔感染等。我们在临床诊断过程中发现，胰瘘的发生机制有：胰肠吻合口严密性差；胰酶被激活后消化腐蚀吻合口；胰肠吻合口附近局部肠襻压力增加等。引起胰瘘的因素有胰肠吻合方式（术中唯一受术者控制的因素）；胰腺质地（胰腺质地软更容易发生胰瘘）；胰管扩张程度（胰管直径<3 mm更容易发生胰瘘）；术中对于胰腺断面的处理情况；术前血清胆红素及白蛋白水平等。如何降低胰瘘发生率成为我们关注的问题。

为了保证腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）胰肠吻合的可靠性，降低术后胰瘘发生率，国内外医师提出了多种胰肠吻合方式，如洪氏一针法胰管-空肠吻合、植入式胰管-空肠吻合、贯穿式胰肠连续缝合、U形套入式端侧胰肠吻合、单层胰肠端端套入式吻合、改良降落伞式胰管-空肠吻合等，但大多采用内引流，少数外引流方式。有研究认为外引流较内引流可降低胰瘘发生率，外引流的优点：早期就将胰液完全引流出体外，避免其在肠道内被过早激活，减少与吻合口接触的机会，有效降低肠腔内压力，较好地保持吻合口的完整性与严密性，减少术后B、C级胰瘘及由胰瘘引发的更严重并发症。而外引流的缺点有导管滑脱以及胃瘫等胃肠道功能紊乱等。有研究表明内、外引流远期并发症相当，国内外学者目前就开腹PD胰管内引流还是外引流临床价值更高进行了尝试性的研究，但研究结果差异很大，尚未达成共识。我们发现LPD应用胰管支架分离式外引流，将外引流转为内引流，使内外引流优点最大程度发挥，术后B、C级胰瘘及相关并发症发生率明显降低。

随着腹腔镜器械的不断更新和外科手术技术的不断提高，腹腔镜肝门部胆管癌根治术在国内外大型微创中心逐步开展。但鉴于其手术的复杂性及难度，目前仍存在争议。腹腔镜左肝优先、原位模块化右半肝+全尾状叶切除术（laparoscopic left-liver-first anterior radical modular orthotopic right hemihepatectomy，Lap-larmorh）是采用原位劈肝，以切除左半肝的断面方式逆向思维切除右半肝与全尾状叶，由于左半肝的活动空间更大，在离断右半肝入肝血流与左肝管后可以更好地显露全尾状叶，翻书式游离尾状叶及肝短静脉，最后离断右肝血流流出管道。针对于Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌和需要行右半肝联合全尾状叶切除术的肝脏疾病具有明显的优势，此术式符合"no-touch"和"en-block"的肿瘤外科基本原则，具有缩短手术时间，降低手术难度等优点。本视频介绍Lap-larmorh应用于Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌切除的完整过程，着重展示在游离尾状叶、显露肝短静脉及下腔静脉的优势，充分体现了腹腔镜手术视角和精细放大手术视野的优势。

ALPPS是2007年由Baumgar教授首次提出，其最初是为了防止术后残肝体积不足而采取的一种方法，主要适用于一侧肿瘤需要行右三叶切除或两侧肝脏多发肿瘤而残肝体积不足的患者^[1,2]。ALPPS的出现也不是一蹴而就的，而是外科医师在一步步实践中逐步发展形成，其实质就是传统的二步肝切除方法（two-stage hepatectomy）^[3]。我国是肝细胞癌（肝癌）大国，每年约有30万人因肝癌死亡^[4]。由于肝癌发病的隐匿性，许多初诊患者已丧失手术机会，ALPPS对于此类残肝体积不足的患者提供了一种新的手术方式，让患者获得治疗的机会。重庆医科大学附属第二医院于2022年5月行腹腔镜下ALPPS成功治疗1例肝癌合并肝右静脉受侵的患者，术后恢复良好，现报道如下。

腹腔镜下活体供肝切取目前已成为主流的微创供肝获取方式，逐渐被各大移植中心认可及开展。目前，腹腔镜下扩大肝左外叶切取常规用于儿童肝移植，本团队基于长期腹腔镜下活体供肝获取的经验积累，总结出一套该术式的流程化操作，主要包括：仔细分离肝左静脉的根部，解剖第一肝门，显露肝左动脉、门静脉左支、左肝管；标记扩大左外叶切取线，超声刀离断肝实质，在肝脏头侧端谨慎离断汇入肝中及肝左静脉的分支静脉；显露肝左静脉主干1 cm，术中注意保护脉管，勿损伤内膜。离断管道顺序：胆管、动脉、门静脉、肝静脉。本手术视频呈现手术的关键步骤和注意事项，以便更好地推广该手术。

结直肠癌发病率在全球恶性肿瘤中居第3位，死亡率居第2位，同时也是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率约为万分之三，死亡率可达万分之一^[1]。而肝脏作为结直肠癌最常见的转移器官，14%~18%的患者可出现结直肠癌肝转移^[2]。对于结直肠癌肝转移患者，若不接受任何治疗，其中位生存期仅4~21个月^[3]。结直肠癌原位肿瘤根治切除术并肝转移灶切除术是目前有效的治疗方式，接受该治疗的患者5年生存率为24%~40%，中位生存时间可达28~46个月^[4]。然而，手术切除治疗仅适用于1/10~1/5病情较轻的患者，并不是所有的患者均具有手术条件，仅1/10的患者具有手术条件，且能进行手术治疗^[5,6]。因此微创、可重复进行的局部治疗方式非常重要^[7]。近年来，腹腔镜超声引导下微波消融术（microwave ablation，MWA）因其治疗效果较好，可行性较高，在临床中的应用越来越广泛，大量的临床实验研究表明，腹腔镜超声引导下MWA在结直肠癌肝转移的治疗中有着较好的疗效^[7]。由此可见，腹腔镜超声引导下MWA对于不可手术患者是较为理想的治疗方式，其具有创伤小、并发症少等优点，能有效延长结直肠癌肝转移患者的生存期，并提高患者的生活质量^[7]。本文就腹腔镜超声引导下MWA在结直肠癌肝转移中的临床应用进展作一综述。

胆道恶性肿瘤（biliary tract cancers，BTCs）是起源于胆道系统的异质性明显的一组肿瘤，根据解剖部位可分为肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌。绝大多数BTCs为腺癌，侵袭性强，预后极差。在世界范围内，BTCs是第二大肝胆胰肿瘤，占所有消化道恶性肿瘤的3%，近年来发病率呈上升趋势，从1973年至2012年的大数据中可见肝内胆管细胞癌发病率大幅上升（350%），肝外胆管细胞癌发病率则稳步升高（20%）^[1]。由于BTCs起病隐匿，早期诊断率低，临床就诊时往往已到中晚期，5年总生存率5%~15%，即使相对早期发现能够手术治疗的患者，术后复发率仍高于50%^[2]。随着手术技术、手术器械及围手术期处理的进步，BTCs的手术范围不断扩大，胆囊癌扩大根治术尝试了包括肝外胆管切除、半肝切除、肝胰十二指肠切除等术式，肝内胆管细胞癌及肝门部胆管癌施行大范围肝切除及扩大淋巴结清扫、肝移植等术式，肝外胆管细胞癌施行扩大胰十二指肠切除，但不幸的是对提高生存率无任何帮助。BTCs与其它肿瘤一样是一种全身性疾病，单纯的外科手术不能治愈，故必须有综合治疗的理念。

原发性肝癌（肝癌）包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型3种，其中HCC占85%~90%^[1]。肝癌具有较高的发病率，居全球恶性肿瘤的第6位，而中国肝癌患者约占全世界肝癌患者的50%左右，且发病率呈现不断上升趋势^[2]。此外，肝癌病死率亦居高不下，其5年生存率仅为10%左右，居中国常见恶性肿瘤致死率的第2位^[3]。究其原因为肝癌起病隐匿，疾病进展快，初期常很难发现，确诊时基本已发展至中晚期。实现肝癌的早期发现、精准诊断、根治性治疗，是有效提高肝癌患者5年生存率及生活质量的重要手段。本文总结和分析了近年多种HCC早期诊断方法，旨在为HCC早期诊疗提供临床依据。

原发性肝癌（肝癌）是世界范围内常见的恶性肿瘤。GLOBOCAN 2020统计数据显示，肝癌年新发病例数居恶性肿瘤第6位，年致死病例数居恶性肿瘤第3位^[1]。手术治疗是肝癌根治性治疗的重要手段，但其术后复发率高，5年生存率仅19.6%^[2]。近年来，随着医疗数字化、信息化、智能化的不断发展，围绕肝癌诊断、治疗和科研产生了海量的健康医疗数据，包括电子病历系统、影像检查系统、手术视频库、病理图像库、生物信息学资料等数据共同构成涵盖多元数据资源的肝癌临床与科研大数据。构建肝癌大数据平台并将人工智能等先进技术应用于临床场景是提升肝癌诊断和治疗水平、改善患者远期预后的重要手段。近年来国内外学者利用大数据与人工智能在肝癌筛查及诊断方面开展了探索与实践，取得了丰富成果。本研究对肝癌大数据与人工智能在肝癌筛查及诊断中的应用现状作一阐述。