成人先天性胆管扩张症是胆道常见疾病，发病原因可能与胆胰管解剖异常、胆胰合流异常有关。其发病隐匿，临床症状不明显，多由体检或胆道感染时发现，常见临床症状为腹痛、黄疸、腹部包块。常规CT、MRCP、胆道造影等检查多可确诊。有研究表明扩张的胆管有癌变倾向，尤其见于高龄及Ⅰ、Ⅳ型先天性胆管扩张症患者，其中Ⅰ型患者约占68%、Ⅳ型患者约占21%。目前手术仍是最主要的治疗方法，以完全切除胆管囊肿、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术为标准术式。既往临床多采用开腹方法，存在创伤大、出血多、肝管-空肠吻合视野小、吻合困难、术后肝管-空肠吻合口狭窄等问题。近年来，随着腹腔镜技术的进步，器械及能量平台的发展，越来越多的手术在腹腔镜下完成，尤其在胆总管囊肿切除术中，腹腔镜独特的放大作用使手术视野变得更大，更有利于术中精细解剖，在囊肿游离、切除时，可以减少术中出血；胆总管囊肿完整切除后，多以正常肝管与空肠吻合，而正常肝管直径较细、位置深，常规开腹手术视野小，吻合困难，术后容易引起胆肠吻合口狭窄，而腹腔镜的放大作用，独特的足侧向头侧视角，配合有丰富腹腔镜缝合技术的术者，可以完全克服上述困难。腹腔镜胆总管囊肿切除术、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术未来可能成为胆总管囊肿的主流手术方式。

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）作为一种常规的微创手术，进入临床实践不久便迅速成为胆囊切除术的标准手术方式。然而LC的大量开展也带来了较高的胆管损伤发生率。大量研究证实急性胆囊炎、胆囊颈部结石是术中发生胆管损伤的危险因素，因此《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南（2020）》对于此类患者建议LC术中行胆道造影以降低胆管损伤的风险。近年来，多个临床研究及系统综述显示ICG荧光显像技术与胆道造影在LC中效果相当甚至更优。荧光腹腔镜胆囊切除术的主要亮点：可在术前病房接手术时注射ICG，临床实际操作性强；术中全程荧光对比，可清晰显示肝外胆管，避免损伤胆管，缩短胆囊三角解剖时间及手术时间，同时也可避免胆囊管残留过长。

解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的肝段、亚段或联合肝段的切肝技术，经典的解剖性肝切除是以结扎门静脉缺血作为分界，显露肝静脉作为解剖标志，但因门静脉与肝静脉流域不完全重合，导致理论和实践有偏差，近年来有学者提出了门静脉流域解剖性肝切除（anatomic resection based on portal territory，PT-AR）的概念，以门静脉流域分段代替传统的Couinaud分段，术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的对应区域并据此进行手术规划，采用Laennec包膜入路进行肝蒂的鞘外游离解剖，以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位施行精准荷瘤Glisson系统的完整切除，达到肿瘤根治效果的同时，更大限度保留剩余肝组织。本视频病例肿瘤位于S6及S5背侧段，单纯S6切除达不到根治切缘，联合肝段或肝叶切除使肝体积切除过多，通过术前三维重建流域分析，最终选择行S5背侧段+S6门静脉流域解剖性肝切除术。术后实施加速康复治疗，恢复良好。

腹腔镜射频消融治疗肝血管瘤是近年发展起来的新术式，但大部分为射频消融减瘤治疗，减瘤后切除巨大肝血管瘤在国内外鲜有报道。为探索腹腔镜射频消融减瘤后切除巨大肝血管瘤的可行性，进一步提高腹腔镜肝巨大血管瘤切除的安全性，促进患者术后快速康复，我们团队从2003年开展经皮射频消融治疗肝肿瘤累计1 000余例，并从2005年开展腹腔镜肝切除治疗肝肿瘤，在国内外率先开展射频消融辅助腹腔镜脾部分切除术，积累大量射频消融及腹腔镜肝切除的手术经验，为腹腔镜射频消融减瘤并切除肝血管瘤手术的可行性及安全性提供足够的技术保障。4年前我们首次提出将射频消融设备的最小阻抗和最大电流保护参数进行科学设置后对外生型血管瘤直接消融，而未调整参数设置的射频消融设备直接进入血管瘤，凝血效果不能达到预期，可引起血管瘤出血。本视频病例肝血管瘤位于第一肝门附近，为外生性，显露时容易损伤致出血增加手术难度，故采取间断阻断第一肝门，通过使用科学设置后的射频消融设备对血管瘤进行消融，待血管瘤明显缩小后，可任意翻转暴露血管瘤，再行腹腔镜肝血管瘤切除术，该术式具有减少出血，缩短手术时间，降低手术难度的优点。

劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）是将一个肝脏分割为两个甚至是多个独立的解剖功能单位，实现"一肝两受"或"一肝多受"外科手术方式。该术式是外科技术层面上拓宽供肝移植物的重要手段之一，在保证成人受者利益的同时，可有效扩大儿童受者供肝来源。SLT根据供肝的分割路径有两种类型，第一种即经典SLT，是将供肝分为左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）和扩大右叶（Ⅰ、Ⅳ~Ⅷ段），分别移植给儿童和成人受者。第二种则是完全左、右半肝劈离式肝移植（full-left full-right split liver transplantation，FLFRSLT），即沿肝正中裂将肝脏分为完整左半供肝（Ⅱ~Ⅳ段）及完整右半供肝（Ⅴ~Ⅷ段），Ⅰ段可以分配给左半肝或右半肝，分别移植给两个成人或一个较大的儿童和一个成人受者。SLT根据供肝获取过程中的分割时机又分为两类：在体劈离和离体劈离。在体劈离在供者正常的循环状态下实施手术，具备冷缺血时间短，断面止血彻底的巨大优势，更有利于提升SLT的疗效。但在体劈离对供者的循环状态和维护水平提出了更高要求，更加需要医院硬件设施的支持和多团队的密切配合。SLT在技术成熟的移植中心开展是精准外科的发展趋势，是拓展供肝来源的有效手段，为提升疗效应尽可能创造条件开展在体劈离SLT。

胰瘘是胰十二指肠切除术（PD）后最常见也是最严重的并发症，因为胰瘘与PD术后其他并发症均有直接或间接的关系，比如腹腔出血、腹腔感染等。我们在临床诊断过程中发现，胰瘘的发生机制有：胰肠吻合口严密性差；胰酶被激活后消化腐蚀吻合口；胰肠吻合口附近局部肠襻压力增加等。引起胰瘘的因素有胰肠吻合方式（术中唯一受术者控制的因素）；胰腺质地（胰腺质地软更容易发生胰瘘）；胰管扩张程度（胰管直径<3 mm更容易发生胰瘘）；术中对于胰腺断面的处理情况；术前血清胆红素及白蛋白水平等。如何降低胰瘘发生率成为我们关注的问题。

为了保证腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）胰肠吻合的可靠性，降低术后胰瘘发生率，国内外医师提出了多种胰肠吻合方式，如洪氏一针法胰管-空肠吻合、植入式胰管-空肠吻合、贯穿式胰肠连续缝合、U形套入式端侧胰肠吻合、单层胰肠端端套入式吻合、改良降落伞式胰管-空肠吻合等，但大多采用内引流，少数外引流方式。有研究认为外引流较内引流可降低胰瘘发生率，外引流的优点：早期就将胰液完全引流出体外，避免其在肠道内被过早激活，减少与吻合口接触的机会，有效降低肠腔内压力，较好地保持吻合口的完整性与严密性，减少术后B、C级胰瘘及由胰瘘引发的更严重并发症。而外引流的缺点有导管滑脱以及胃瘫等胃肠道功能紊乱等。有研究表明内、外引流远期并发症相当，国内外学者目前就开腹PD胰管内引流还是外引流临床价值更高进行了尝试性的研究，但研究结果差异很大，尚未达成共识。我们发现LPD应用胰管支架分离式外引流，将外引流转为内引流，使内外引流优点最大程度发挥，术后B、C级胰瘘及相关并发症发生率明显降低。

原发性肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型三种病理类型。针对原发于右半肝且需要完整切除右半肝的肝癌，腹腔镜条件下传统入路操作难度较大，不易暴露。因此，我团队提出腹腔镜左肝优先、原位模块化右半肝+全尾状叶切除术（laparoscopic left-liver-first anterior modular orthotopic right hemihepatectomy，Lap-larmorh），目前广泛应用于巨大肝癌、肝内胆管癌、肝血管瘤及Ⅲa、Ⅳ型肝门胆管癌的手术治疗，取得良好效果。原位模块化右半肝切除的理念不仅适用于腹腔镜手术，其同样适用于传统开腹手术或机器人手术中。Lap-larmorh通过优先解剖左半肝，能早期发现保留侧肝脏受侵犯情况，异常切缘和更好地保护左肝血运，如有异常可及时更改手术方案。在最大限度地减少对右肝解剖的基础上，减少对肿瘤的干扰并减少肿瘤播散可能。移开左肝后，右肝及尾状叶直接暴露在视野下，大大减轻了操作难度，使复杂手术简单化。

肝内胆管细胞癌（ICC）是原发性肝癌的一种特殊类型，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，对于可切除的ICC，肝切除是首选治疗方法。目前研究认为，解剖性肝切除可降低原发性肝癌的复发率。然而，ICC患者是否常规行腹腔淋巴结清扫尚存在较大争议，通常认为，对于周围型ICC,术前影像学检查无腹腔淋巴结肿大患者无需常规行淋巴结清扫。本视频展示1例紧邻肝右静脉主干的周围型ICC行腹腔镜解剖性肝Ⅶ+Ⅷ段切除术，手术在术中超声及肝脏三维重建引导下进行，术后患者口服化疗药物巩固治疗并定期随访，患者随访半年无复发。

腹腔镜下活体供肝切取目前已成为主流的微创供肝获取方式，逐渐被各大移植中心认可及开展。目前，腹腔镜下扩大肝左外叶切取常规用于儿童肝移植，本团队基于长期腹腔镜下活体供肝获取的经验积累，总结出一套该术式的流程化操作，主要包括：仔细分离肝左静脉的根部，解剖第一肝门，显露肝左动脉、门静脉左支、左肝管；标记扩大左外叶切取线，超声刀离断肝实质，在肝脏头侧端谨慎离断汇入肝中及肝左静脉的分支静脉；显露肝左静脉主干1 cm，术中注意保护脉管，勿损伤内膜。离断管道顺序：胆管、动脉、门静脉、肝静脉。本手术视频呈现手术的关键步骤和注意事项，以便更好地推广该手术。

随着腹腔镜器械的不断更新和外科手术技术的不断提高，腹腔镜肝门部胆管癌根治术在国内外大型微创中心逐步开展。但鉴于其手术的复杂性及难度，目前仍存在争议。腹腔镜左肝优先、原位模块化右半肝+全尾状叶切除术（laparoscopic left-liver-first anterior radical modular orthotopic right hemihepatectomy，Lap-larmorh）是采用原位劈肝，以切除左半肝的断面方式逆向思维切除右半肝与全尾状叶，由于左半肝的活动空间更大，在离断右半肝入肝血流与左肝管后可以更好地显露全尾状叶，翻书式游离尾状叶及肝短静脉，最后离断右肝血流流出管道。针对于Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌和需要行右半肝联合全尾状叶切除术的肝脏疾病具有明显的优势，此术式符合"no-touch"和"en-block"的肿瘤外科基本原则，具有缩短手术时间，降低手术难度等优点。本视频介绍Lap-larmorh应用于Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌切除的完整过程，着重展示在游离尾状叶、显露肝短静脉及下腔静脉的优势，充分体现了腹腔镜手术视角和精细放大手术视野的优势。

结直肠癌发病率在全球恶性肿瘤中居第3位，死亡率居第2位，同时也是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率约为万分之三，死亡率可达万分之一^[1]。而肝脏作为结直肠癌最常见的转移器官，14%~18%的患者可出现结直肠癌肝转移^[2]。对于结直肠癌肝转移患者，若不接受任何治疗，其中位生存期仅4~21个月^[3]。结直肠癌原位肿瘤根治切除术并肝转移灶切除术是目前有效的治疗方式，接受该治疗的患者5年生存率为24%~40%，中位生存时间可达28~46个月^[4]。然而，手术切除治疗仅适用于1/10~1/5病情较轻的患者，并不是所有的患者均具有手术条件，仅1/10的患者具有手术条件，且能进行手术治疗^[5,6]。因此微创、可重复进行的局部治疗方式非常重要^[7]。近年来，腹腔镜超声引导下微波消融术（microwave ablation，MWA）因其治疗效果较好，可行性较高，在临床中的应用越来越广泛，大量的临床实验研究表明，腹腔镜超声引导下MWA在结直肠癌肝转移的治疗中有着较好的疗效^[7]。由此可见，腹腔镜超声引导下MWA对于不可手术患者是较为理想的治疗方式，其具有创伤小、并发症少等优点，能有效延长结直肠癌肝转移患者的生存期，并提高患者的生活质量^[7]。本文就腹腔镜超声引导下MWA在结直肠癌肝转移中的临床应用进展作一综述。

原发性肝癌（肝癌）包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型3种，其中HCC占85%~90%^[1]。肝癌具有较高的发病率，居全球恶性肿瘤的第6位，而中国肝癌患者约占全世界肝癌患者的50%左右，且发病率呈现不断上升趋势^[2]。此外，肝癌病死率亦居高不下，其5年生存率仅为10%左右，居中国常见恶性肿瘤致死率的第2位^[3]。究其原因为肝癌起病隐匿，疾病进展快，初期常很难发现，确诊时基本已发展至中晚期。实现肝癌的早期发现、精准诊断、根治性治疗，是有效提高肝癌患者5年生存率及生活质量的重要手段。本文总结和分析了近年多种HCC早期诊断方法，旨在为HCC早期诊疗提供临床依据。

肝内胆管细胞癌（ICC）是肝脏的第二大恶性肿瘤，发病率仅次于肝细胞癌，占肝脏肿瘤的10%~25%，我国ICC发病率7.45~7.55/10万^[1,2]。ICC的发病机制尚不明确，炎症-肿瘤机制、干细胞起源假说等均可能是其重要潜在机制。目前认为肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎、先天性胆道异常、毒性物质和职业暴露等均与ICC的发病相关^[3]。手术切除仍是ICC最有效的治疗方式，术后5年生存率20%~40%，而无法手术的患者5年生存率仅为5%~10%^[4,5]。由于ICC早期症状缺乏特异性，且易出现淋巴结转移和血管侵犯，大部分患者因腹痛、黄疸等就诊时已失去手术机会，根治性手术切除率仅为30%^[6]。因此，提高手术切除率是改善ICC患者生存率的重要途径。

肝细胞癌（肝癌）是严重威胁人民健康的恶性肿瘤，2020年全球新发病例数超过90.6万人，死亡83.0万人，分别居恶性肿瘤发病率和病死率的第6位和第3位^[1]。目前我国大部分肝癌发现时已属中晚期，治疗效果较差，与欧美和日本等国家相比，总体生存率尚有较大的差距。肝肿瘤切除是根治肝癌的主要方法，对于不能手术切除肝癌，临床医师一直在探讨通过非手术切除方法，使肝肿瘤缩小获得二期（二步）手术切除，即"降期切除"。上海中山医院汤钊猷等^[2]于1991年首次在国内报道了不可切除肝癌患者通过术中肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、肝动脉灌注¹³¹I-抗人肝癌铁蛋白抗体、外放射治疗等治疗手段，成功使33例患者接受手术切除。中山大学肿瘤医院于1997年报道了13例原发性肝癌经过术中肝动脉结扎、无水乙醇注射等方法降期获得二步切除^[3]。另有报道不可切除肝癌通过TACE成功使43例患者接受手术切除^[4]。研究发现，经过降期切除肝癌患者，其术后5年生存率可达50%~60%，与早期肝癌切除后的生存率相当^[5,6]。

原发性肝癌（肝癌）是世界范围内常见的恶性肿瘤。GLOBOCAN 2020统计数据显示，肝癌年新发病例数居恶性肿瘤第6位，年致死病例数居恶性肿瘤第3位^[1]。手术治疗是肝癌根治性治疗的重要手段，但其术后复发率高，5年生存率仅19.6%^[2]。近年来，随着医疗数字化、信息化、智能化的不断发展，围绕肝癌诊断、治疗和科研产生了海量的健康医疗数据，包括电子病历系统、影像检查系统、手术视频库、病理图像库、生物信息学资料等数据共同构成涵盖多元数据资源的肝癌临床与科研大数据。构建肝癌大数据平台并将人工智能等先进技术应用于临床场景是提升肝癌诊断和治疗水平、改善患者远期预后的重要手段。近年来国内外学者利用大数据与人工智能在肝癌筛查及诊断方面开展了探索与实践，取得了丰富成果。本研究对肝癌大数据与人工智能在肝癌筛查及诊断中的应用现状作一阐述。

胆道恶性肿瘤（biliary tract cancers，BTCs）是起源于胆道系统的异质性明显的一组肿瘤，根据解剖部位可分为肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌。绝大多数BTCs为腺癌，侵袭性强，预后极差。在世界范围内，BTCs是第二大肝胆胰肿瘤，占所有消化道恶性肿瘤的3%，近年来发病率呈上升趋势，从1973年至2012年的大数据中可见肝内胆管细胞癌发病率大幅上升（350%），肝外胆管细胞癌发病率则稳步升高（20%）^[1]。由于BTCs起病隐匿，早期诊断率低，临床就诊时往往已到中晚期，5年总生存率5%~15%，即使相对早期发现能够手术治疗的患者，术后复发率仍高于50%^[2]。随着手术技术、手术器械及围手术期处理的进步，BTCs的手术范围不断扩大，胆囊癌扩大根治术尝试了包括肝外胆管切除、半肝切除、肝胰十二指肠切除等术式，肝内胆管细胞癌及肝门部胆管癌施行大范围肝切除及扩大淋巴结清扫、肝移植等术式，肝外胆管细胞癌施行扩大胰十二指肠切除，但不幸的是对提高生存率无任何帮助。BTCs与其它肿瘤一样是一种全身性疾病，单纯的外科手术不能治愈，故必须有综合治疗的理念。