【视频简介】 随着我们对脾脏免疫、抗感染功能发现和肯定，脾脏良性肿瘤的外科治疗逐渐从全脾切除向脾部分切除发展。脾脏血运丰富，脾部分切除手术难度较大，但术后能保留部分脾脏功能，结合腹腔镜的微创手术方式，可加速患者术后康复，提高患者术后生活质量。为控制术中出血，降低腹腔镜下脾部分切除的手术难度，术前评估和术前规划是其中关键，包括准确判断脾门血管，拟切除脾脏相关的出入脾脏血流控制，脾脏与周围器官的毗邻关系，以及整个手术团队对手术方式的认知。本视频分享的是1 例腹腔镜下脾部分切除术，患者为脾上极巨大囊肿，根据患者术前CT 及血管成像设计手术方式及手术路径，在保留部分脾脏的情况下行腹腔镜下脾上极切除术，在结扎离断出入脾上极的血管后，形成相应的缺血线，阻断脾门后沿缺血线开始切脾。腹腔镜下脾部分切除术作为一种保留脾脏的手术方式，为脾脏外科的发展提供了更多可能。

胆管扩张症（BD）又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。BD患者的胆道癌变率随年龄的增长而增加，年龄<10岁为0～0.7%，10～20岁为6.8%，21～40岁为15.0%，41～70岁为26.0%，>70岁达45.5%。因此，国内外学者一致认为，不论是否有临床症状，一旦确诊BD，应尽早行手术治疗。《胆管扩张症诊断与治疗指南（2017版）》指出，对肝外BD患者，应切除胆嚢和病变胆管，并行近端胆管-空肠吻合术。切除病变胆管后重建胆肠通路的标准手术方式是胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。

肝脏包膜下、肝实质表面存在一层固有筋膜，称为Laennec膜。目前有报道通过分离Laennec膜与肝门板系统之间的间隙对第一肝门肝蒂进行鞘外解剖从而实施解剖性肝切除；而通过Laennec膜途径对第二肝门进行分离解剖尚未见报道。传统的第二肝门游离、解剖是在冠状韧带前、后叶两层之间进行分离完成的，本视频介绍一种新的方法，基于"红/黄交界线"的Laennec膜入路腹腔镜第二肝门解剖法（CH Maneuver）。该方法操作要点：在肝脏侧沿红/黄交界线（肝门板系统表层浆膜与覆盖在肝表面浆膜移行处存在腹膜反折线）、循Laennec膜，在膜外将冠状韧带前后叶作为整体，一并向头侧进行剥离，直至显露腔静脉陷窝及肝静脉根部；进一步沿着Laennec膜/肝静脉根部间隙逐级从头侧-足侧向肝内分离肝静脉属支，整个操作过程类似于胆囊板入路第一肝门肝蒂解剖（详见视频）。该方法优点为：（1）通过显露肝脏侧Laennec膜，在膜外解剖分离肝静脉根部对头侧入路循肝静脉进行解剖性肝切除有很好的指引作用，简化了头侧入路解剖性肝切除的流程。（2）对于尾侧入路循肝静脉肝切除当切肝到第二肝门时，循Laennec膜外进行解剖分离可以精确识别肝静脉根部及其重要属支，便于后续的结扎、处理。

【视频简介】 胰头次全切除术是治疗胰头部良性或低度恶性肿瘤的术式之一。传统胰十二指肠切除术需切除胰头、十二指肠、部分胃及胆管，手术创伤大且术后并发症风险高，易导致消化功能紊乱。腹腔镜保留十二指肠胰头次全切除术通过精细解剖胰头与十二指肠间的血管及胆管分支，完整切除胰头病变组织，同时保留十二指肠、胆总管及胃的连续性，既达到根治目的，又最大限度维持消化道生理解剖结构。术中需精准分离胰头与十二指肠共有的血管弓（如胰十二指肠前、后动脉弓），避免损伤胆总管及十二指肠血供，技术难度高，要求术者具备丰富的腹腔镜操作经验及立体解剖认知。该术式优势显著，可减少术后胰瘘、胆漏风险，降低消化功能障碍及糖尿病发生率，改善患者生活质量。若术中血管处理不当，可能导致十二指肠缺血或胆管损伤，需严格把握适应证并加强围手术期管理。

【视频简介】 在基层医院，严重肝外伤是一种致死性疾病，如何提高严重肝外伤的救治成功率，是每位基层普通外科医师需要着重考虑的问题。湖南省郴州市第一人民医院肝胆外科采用“指捏法切肝”，在治疗严重肝外伤患者时可以节省切肝的时间，更快地显露肝破裂的创面，为彻底止血提供了一种适合基层医院的肝切除方法。

本视频第1个手术病例为肝Ⅴ段以及部分肝Ⅵ段为主的肝破裂。该手术采用“指捏法切肝”结合使用直线切割缝合器，切肝手术在5 min左右完成。第2个手术病例为经典的5级肝外伤，合并下腔静脉及肝右、肝中静脉破裂，肝脏Ⅶ及Ⅷ段创伤性破裂，胆囊撕脱，予行下腔静脉修补及肝Ⅶ+Ⅷ段切除，肝中静脉修补，并行胆囊切除及胆总管探查T管引流术。两例患者术后均恢复良好。本视频2例手术病例具有一定代表性，可以直观感受“指捏法切肝”。总之，“指捏法切肝”可进一步加快切肝速度，提高严重肝外伤抢救成功率。

【视频简介】 肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石大部分为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，这与该肝叶肝管与肝总管汇合的解剖结构致胆汁引流不畅有关。本视频病例为肝内多发结石合并左肝萎缩，胆囊多发结石，腹腔镜左半肝切除术+胆囊切除术为最常用及有效的方法。术前对患者的肝脏进行全面评估，确定结石的位置和数量以及手术切除的范围。具体手术流程：切除胆囊，通过游离左半肝肝周韧带游离出左半肝，分离第一肝门，显露肝左动脉及门静脉左支，分别予以控制，生物夹双重结扎离断，术中超声确定左半肝手术切线（沿肝中静脉左侧缘）， 肝十二指肠韧带预留阻断带，拟控制入肝血流。沿切除线切除左半肝，结扎肝内管道，使用切割闭合器离断左肝管及肝左静脉，切除左半肝；最后创面止血，防止胆漏。

腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）针对于胰体尾良性或低度恶性肿瘤已成为标准术式，根据是否保留脾动静脉分为保留脾血管的Kimura法和不保留脾血管的Warshaw法。本视频采用Kimura法，常规五孔法布局，腹腔镜探查腹腔后，打开胃结肠韧带，悬吊胃完整显露胰腺，超声定位肿块位置，充分游离胰腺后方的Toldt's筋膜间隙，保护脾静脉，结扎或凝闭血管分支，分离胰腺上缘，游离脾动脉，沟通胰后隧道，胰颈预切线处采用直线切割闭合器离断，继续向胰尾充分游离，保护脾动静脉，至脾门处移走标本。创面留置引流管，术后实施加速康复，未出现出血及胰瘘等并发症，随访半年恢复良好。

慢性胰腺炎是一种由遗传、环境等因素引起，以胰腺组织进行性纤维化为特征的慢性炎症性疾病。临床以反复发作性上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能不全为主要表现，其影像学表现为胰管结石、胰腺实质钙化、胰管多发节段性狭窄，可伴胰管扩张和胰腺实质萎缩等。慢性胰腺炎手术指征为顽固性腹痛，治疗或预防其他器官并发症，以及临床怀疑恶变。慢性胰腺炎两个手术原则是引流减轻胰管压力和切除炎性胰腺组织（多集中在胰头区域）。主要的手术方式为引流术式（Partington + Rochelle术）、切除术式（Whipple术及胰体尾切除术）、切除+引流术[胰头部分切除并胰管-空肠侧侧吻合术（Frey术）等]。胰头肿大的慢性胰腺炎术式推荐行切除+引流联合术式，首选Frey术。Frey术对胰腺功能影响小，术后生活质量较高，相较Beger术较为简便安全，对胰管全程引流更为充分。

本手术视频为腹腔镜下Frey术，患者术前诊断为慢性胰腺炎、胰管结石，影像学检查提示胰管多发结石及胰腺实质钙化。为方便术中结石取出，术前行胰腺体外冲击波碎石术（P-ESWL），术后出现化脓性梗阻性胰管炎。对症处理后行腹腔镜下Frey术，术中超声检查再次明确结石部位和胰管形态，穿刺扩张胰管抽取脓性胰液标本，剖开胰管可见P-ESWL术后多数结石分散碎裂，较易取出，结合胆道镜探查胰管取出部分结石，切除部分胰头组织，术中冰冻提示慢性胰腺炎。再次超声检查后，行胰腺-空肠侧侧吻合术（空肠浆肌层与胰腺被膜和部分胰腺实质吻合）。

肝胆管结石病首选手术治疗，解剖性肝切除仍是最有效的治疗方法。术中因结石存留于病变胆管，整个Glisson鞘变得粗大且伴随炎症粘连，不利于Glisson鞘外解剖显露，目前的主流操作是采用鞘内解剖的方式游离血管和胆管，殊不知因鞘内炎症胆管与血管粘连紧密，增加了分离过程中出血及管道误伤的风险，近年来有学者采用Laennec膜间隙循Glisson蒂鞘外分离入路实施区域阻断，安全性和有效性均得到临床证实。

本视频病例结石主要位于肝脏第3、4段，合并肝萎缩纤维化，第2段未见结石且肝脏质地良好，如行左半肝切除则必须切除健康的第2段，术前通过三维重建流域分析，目标肝段3、4段有数支肝蒂，分别游离，逐一结扎操作繁琐，且容易遗漏，因此我们尝试将3、4肝段肝蒂一并处理。首先沿Laennec膜间隙将左肝蒂鞘外解剖套出，然后沿脐裂左侧套取单独的2段肝蒂加以保护，"减法"得到3、4段肝蒂，将众多的目标肝蒂一并集束，弹性阻断之后出现缺血分界线，超声刀小口钳夹处理肝实质，左侧循肝左静脉途径，右侧循肝中静脉途径，两侧肝断面会师，完整游离标本，最后离断目标肝蒂，缝合血管，探查胆管取石，胆道一期缝合，切除病肝的同时，保留了健康的2段肝组织。术后加速康复管理，随访1年恢复良好。（本手术指导：姚本能）

【视频简介】 肝S7段解剖性肝切除由于其肝蒂深藏于肝脏实质内部，且靠近背侧及头侧，手术难度较大。传统手术要点为精准解剖S7段肝蒂，但容易迷失方向和误伤G5、G6。随着三维重建和ICG荧光导航等新兴技术的发展，腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除逐渐应用于临床。根据《腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023版）》，采用ICG正染法行肝S7段切除。经腹腔镜超声穿刺孔道，采用“一面三点四横指”方法行门静脉穿刺。一面：以左右调节杆中点为瞄准点，以探头杆为垂直平面；三点：皮肤穿刺点、探头穿刺孔及目标门静脉三点成一线；四横指：皮肤穿刺点为距离探头杆垂直平面前方约四横指。使用20 G、21 G PTC针穿刺，穿刺点位于G7肝蒂根部，针尖斜面朝向肝蒂末梢，注入0.025 mg/ml的ICG稀释液2～3 ml，获得肝表面荧光染色范围后，与术前三维重建流域分析形态比对，最后沿荧光界限由足侧向头侧进行肝实质优先断肝，显露S7段肝蒂、肝右静脉、与S6段之间的段间静脉、V7、腔静脉韧带。

【视频简介】 肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的70%，是胆管癌最常见的类型，由于早期缺乏明显的症状，患者就诊时常常已是晚期。美国国立综合癌症网络（NCCN）及美国癌症联合委员会（AJCC）制定了TNM 分期并对不同分期的治疗方式提出了建议。针对于Ⅳ期肝门部胆管癌建议靶向免疫联合治疗；对于Ⅲ期及低级别分期患者，建议手术。手术仍是根治肝门部胆管癌的唯一手段，根治性切除的目标是达到R0 切除。目前肝门部胆管癌的标准术式包括完整肝外胆管切除联合肝大部分切除、根治性淋巴结清扫及胆道重建。因其紧邻第一肝门，毗邻肝动脉、门静脉等重要血管，手术肝切除创面大，需处理的血管及胆管关系复杂，故围手术期手术风险高、技术难度较大，但随着技术的成熟，R0 切除率不断提高，手术并发症及死亡率明显下降，患者的生存期不断延长。

【视频简介】 由于饮食结构和生活习惯的改变，我国胆囊结石发病率不断上升，由此继发的胆总管结石患者比例也随之升高，严重威胁了国民健康。目前，对于此类患者的治疗缺乏指南共识，既可以经十二指肠镜下取石，择期行胆囊切除术，也可以行胆总管探查术。随着微创器械的发展，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）临床应用愈加广泛。LTCBDE 利用人体自然管道，同步处理了胆囊结石及胆总管结石，避免了胆总管切开后胆管修复的难题，最大程度减轻了患者的创伤。吲哚菁绿荧光成像技术可用于术中实时胆道显影，精确识别胆管解剖结构。本视频利用荧光引导，清晰解剖胆囊三角，避免了医源性胆管损伤。通过超细胆道子镜（外径2.8 mm）经胆囊管探查胆总管并取出结石，避免了正常胆总管直径切开后需要长时间留置T 管带来的不便。与传统术式相比，患者术后恢复快、住院时间短、医疗费用低，适合临床推广。

【视频简介】 随着医疗器械及手术技术的不断进步，腹腔镜手术已得到广泛的应用和认可。近年来，腹腔镜肝切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术等一系列高难度手术已成为肝胆外科常见的手术方式。肝门部胆管癌肿瘤所在部位血管纵横交错、位置险要、手术难度大，近几年腹腔镜肝门部胆管癌根治术已有多家中心报道，也逐步得到同行的认可。对于Bismuth Ⅲ/Ⅳ型肝门部胆管癌，往往需行联合尾状叶的大范围肝切除，而且需进行高位复杂的胆肠吻合，甚至需要联合受侵血管切除重建，手术难度极大，对术者的要求更高，术者须具备丰富的胆道外科手术经验和熟练的腹腔镜操作技能。本视频展示了腹腔镜下Ⅲb 型肝门部胆管癌根治术的完整过程，术中着重展示区域淋巴结的清扫与变异动脉血管的游离与保护，充分体现了3D 腹腔镜在肝门部胆管癌切除术中的优势。

肝实质优先入路是以"easy-first"理念为指导，基于肝脏的解剖学标志作为手术入路的一种方法。本手术利用镰状韧带直接进行肝实质离断作为肝中叶切除的入路。切断镰状韧带充分下降第二肝门，术中超声定位肝中叶肿瘤边界及肝中叶界线。切除胆囊。沿镰状韧带左侧用电钩画出左侧切除线，沿此切除线自足侧向头侧切开肝实质，逐支结扎切断Ⅳb、Ⅳa的Glission蒂，逐步向上切开至显露脐裂静脉（UFV）、肝左静脉（LHV）根部。切断左内叶汇入UFV的属支，向足侧游离显露肝中静脉（MHV）的根部。将肝脏向右侧翻起，将肝中叶足侧与肝门板分开，足侧切面沿着Ⅳb、Ⅴ段与肝门板之间的Laennec膜间隙切开，所遇门短静脉以Hem-o-lok或钛夹夹闭后切断。将肝中叶底部自Glisson蒂左支根部向右支根部切开，使底部切面之与尾状叶分离。继续向右侧切开，用金手指游离并悬吊右前叶的肝蒂，即前本干（ANT）。直线切割闭合器切断ANT，可显示右前叶及右后叶之间的缺血线，沿此线用电钩画出右侧切除线。游离出MHV主干根部并用直线切割闭合器切断，游离显露下腔静脉陷窝和肝右静脉（RHV）根部。右侧切面下半部分采用尾侧入路，沿缺血线自足侧向头侧切开Ⅴ、Ⅵ之间的肝实质至与底部切面汇合。右侧切面上半部分采用头侧入路，沿RHV主干表面Laennec膜间隙自头侧向足侧切开Ⅶ、Ⅷ之间肝实质，逐支切断汇入RHV根部的属支，自此右侧头侧与底部切面汇合，完整切除肝中叶。

【视频简介】 为实现更小的手术创伤、减少患者痛苦，笔者团队自2008 年开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，至今累计完成经脐单孔腹腔胆囊切除术、单孔腹腔镜半肝切除术、单孔腹腔镜脾部分切除术等单孔腹腔镜手术近2 000 余台。在探索单孔腹腔镜胆囊切除术的过程中发现，仅靠脐部手术孔进行手术存在明显的“筷子效应”，导致术区视野受限、操作困难等情况。为解决上述困难，团队自制了一种超微创器械，该器械操作杆从患者上腹部合适位置刺入（不占用腹腔镜通道），在腹腔内完成操作杆与钳头的组装，可对胆囊、肝脏等组织器官进行牵拉、分离、钳夹等操作，在皮肤表面仅留下横径约1.9 mm 的无需任何处理的伤口。该自制器械初步应用于临床，目前已辅助完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术超过80 例，能明显缩短手术时间，降低手术难度。本视频展示超微创器械成功辅助完成单孔腹腔镜巨大肝囊肿开窗引流及胆囊切除术，使单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术时间接近于常规多孔腹腔镜手术操作时间，且不需要用价格较高的单孔腹腔镜通道，降低了医疗费用。初步应用显示该器械切实可行，后续应用过程中我们将进一步完善该器械，有望用于辅助更高难度的单孔腹腔镜手术。

根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万^[1,2]，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%^[3,4]。本指南中的"肝癌"仅指HCC。

手术切除是治疗胰腺良性肿瘤及低度恶性肿瘤的最有效方法，但经典的胰腺切除术多需同时切除胰腺组织周围脏器，存在创伤大、并发症较高和影响远期生活质量等不足。为尽可能保留器官功能，各种保留器官功能的胰腺切除术已在临床广泛应用。保留器官功能的胰腺切除术主要包括肿瘤剜除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术和保留十二指肠的胰头切除术等。近年来，随着微创技术的发展，机器人保留器官功能的胰腺切除术也相继在临床开展。本文主要介绍机器人保留器官功能的胰腺切除术的临床应用现状。