胆道闭锁是由于肝外与肝内胆管发生进行性纤维炎性梗阻而导致的胆汁淤积性肝硬化，并最终以肝衰竭为结局的一类疾病，是小儿肝移植手术的常见适应证。本文将探讨胆道闭锁的发病机制、诊断方法、肝移植手术时机、手术方式及术后并发症；同时探讨小儿肝移植的现状及发展。

肝细胞癌（肝癌）免疫微环境主要由肿瘤相关巨噬细胞，髓源性抑制细胞等细胞成分，以及细胞因子、生长因子、细胞外基质等细胞外成分组成。我国大多数肝癌都合并慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，其免疫微环境促进肝癌的发生进展、免疫逃逸和治疗耐药，且具有免疫抑制作用。近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）等免疫疗法在肝癌的全身治疗方面取得了很大进展。然而，在KEYNOTE-240和CheckMate 459试验中，以纳武利尤单抗或帕博利珠单抗为单药的抗PD-1治疗未能达到预设的总生存终点。目前迫切需要更加深入了解HCC免疫微环境，并探索新的疗法来提高ICIs的疗效。当前，ICIs与其他疗法（如酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体或局部治疗）的联合治疗已被证明可提高ICIs单药的有效率。本文就HCC免疫微环境、免疫治疗及免疫联合靶向治疗的研究进展进行综述。

外科手术一直以来都被认为是治愈肝细胞癌的最有效手段，即使经过近百年的发展，外科为患者带来的生存获益似乎并未进一步提高。近些年，靶向药物及免疫检查点抑制剂的广泛应用为肝癌的综合治疗和相关研究提供了新的发展方向。随着临床应用越来越多，靶免治疗在各阶段肝癌治疗中的优势也不断体现，这也让我们不得不重新思考原有的肝癌外科治疗理念是否仍然正确。在此我们深入讨论在靶免时代，肝癌肝切除术所面临的问题及可能的解决方案。

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为常见的普通外科手术之一，其手术操作技术已相当成熟，对于经验丰富的外科医师，常规LC已不具备太大难度，但胆道损伤仍不能完全避免。利用ICG荧光导航LC作为一项新技术，区别于传统临界安全观和术中胆道造影等安全措施，可以更好地识别胆道系统结构，从而减少医源性胆道损伤发生。本文结合国内外相关文献报道及笔者团队经验，分析ICG荧光导航LC研究进展中尚未达成共识的差异性研究，以期为未来该项技术的成熟开展提供参考。

肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，好发于亚洲人群^[1]。肝内胆管结石患者结石分布一般较广泛且伴随着胆道狭窄，这也是该疾病术后结石残留率和复发率高的重要原因。目前腹腔镜、机器人手术系统、胆道镜及十二指肠镜等众多微创技术已取得一系列进展和突破，加之微创和快速康复等观念的提出及手术操作者的经验累积，肝内胆管结石的治疗已逐渐微创化，显著减少了患者手术创伤，降低了术后结石残留率和复发率，提高了该疾病的治疗水平^[2]。由于各种微创技术自身的局限性和适应证的把握不准，目前肝内胆管结石的治疗还未达到预期效果。本文旨在总结治疗肝内胆管结石的微创方式，分析各微创治疗手段的最佳受益人群，进一步探讨提高肝内胆管结石疗效的个体化策略。

原发性肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发病率居第6位，肿瘤致死原因居第4位^[1]。我国原发性肝癌新发和死亡人数约占全球的一半，其中肝细胞癌（肝癌）最为常见。目前，肝癌的治疗方式多种多样，其中手术治疗是最主要的治疗方式之一，但大多数患者初诊时病情已达中晚期，失去了根治性手术切除的机会^[2]。此外，我国作为乙型病毒性肝炎（乙肝）大国，大多数肝癌患者合并肝硬化病史，肝脏储备功能差，对于术后残肝体积要求也较高。转化治疗通过改善肝功能，降低肿瘤分期和增加剩余肝体积的途经将不可切除肝癌转变为可切除肝癌。转化治疗理念已经深入人心，并取得了显著的疗效。目前转化治疗的方式也已经初步达成了共识^[3]，但仍有很多细节的问题需要探讨，笔者就目前肝癌转化治疗方式的现状和展望进行思考和概述，供临床医师参考。

原发性肝癌（肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，我国是肝癌的高发地区，其年新发病例数及死亡病例数占全球近一半^[1]。早期肝癌患者可通过手术等治疗获得治愈，但因为肝癌发病隐匿，早期无特异性症状，约70%肝癌患者初诊即为中晚期，无法行根治性手术切除治疗，从而生存时间短，预后差。近年来，随着新的靶向及免疫药物的不断发展，肝癌的系统治疗取得显著进步，使肝癌的治疗格局发生了较大转变。不可手术切除的中晚期肝癌患者可以经过介入、靶向、免疫等多模式的综合治疗后使肿瘤缩小或降期，部分患者可以获得根治性手术切除机会。转化治疗使越来越多的中晚期肝癌患者从中获益，很多患者明显延长了总体生存期（OS），甚至获得了治愈。因此肝癌的转化治疗也成为近年来的研究热点，但转化治疗现在仍处于不断探索的阶段。本文主要对肝癌转化治疗的焦点问题，如适合人群、方案的选择、手术时机、手术必要性及后续治疗方案等方面进行探讨，以期为中晚期肝癌的转化治疗带来参考。

作为腹腔镜技术的延伸与突破，机器人手术系统也已引入外科领域20余年。自2003年Giulianotti等^[1]报道世界首例机器人肝切除术以来，国内外对于机器人肝切除术的研究逐渐增加，主要报道内容也由早期个案报道逐渐发展至单中心较多病例的回顾性分析以及经验总结等。随着对精准外科、快速康复观念的提倡，关于机器人肝切除术的研究报道也成为热点。Kingham等^[2]、Machado等^[3]和Perrakis等^[4]均报道了机器人肝切除术在国外多个医疗中心的成熟应用。机器人肝切除术在国内起步虽晚，但研究更广，颇有后来居上之势。王晓颖^[5]于2014年成功完成亚洲首例机器人活体肝移植左肝供肝切取、亚洲首例机器人ALPPS、国际首例机器人联合肝脏、直肠及肺等多器官同步切除等复杂手术。截至2019年，解放军总医院刘荣等^[6]报道完成的机器人肝胆胰手术已超过3 000例，其中机器人肝切除手术超过1 000例。苗毅和奚春华^[7]也提到机器人到底是工具抑或是玩具，中国年青一代的肝胆外科医师是否应该拥抱新时代，接受新科技呢？为此，笔者就近年文献报道的机器人肝切除技术的优势与劣势进行综述。

原发性肝癌（肝癌）是2020年全球第五大最常见的癌症和第二大癌症相关死亡原因^[1]。2003~2015年肝癌是我国第三常见的恶性肿瘤，5年生存率12.1%，在所有侵袭性癌症中排名第二^[2]。可以说肝癌一直是困扰我国国民健康的重大健康问题，随着医疗设备、药品开发和治疗技术的飞跃，数十年内肝癌的在诊断和治疗上经历了一个又一个突破性进展。然而，数千年来，以一位医师或几位医师组成的多学科团队依据其理论基础和既往经验综合分析患者的临床数据进行疾病诊断和治疗为核心的医疗模式从未改变。近年来，人工智能（artificial intelligence，AI）的快速发展逐渐显示出对这一核心医疗模式的重大挑战。特别是深度学习（deep learning，DL）的出现，尤其凭借其在图像处理方面显示的独特优势，可能会在医学领域带来划时代的变化。

外科手术切除仍是原发性肝癌（肝癌）最主要的根治性治疗手段，但目前我国肝癌初诊患者可手术切除率仅为30%。初诊适合手术切除的患者术后5年复发率高达40%~70%^[1]。较低的初诊可切除率以及较高的术后复发率是制约我国肝癌总体治疗效果的重要原因。在此背景之下，有效提升肝癌可切除率及降低术后复发率成为提升肝癌治疗效果的攻关课题。近年来，围绕上述课题，多种治疗策略、技术手段、系统治疗方案百花齐放，涌现出大批典型案例及突破性临床研究成果，有效方案被录入2022版《原发性肝癌诊疗指南》和《中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南》，改变了肝癌治疗的局面。本文以围绕手术治疗为中心的肝癌综合治疗现状作一论述。

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，其中肝细胞癌（HCC）占85%~90%^[1]。85%~95%的HCC患者有肝硬化背景，每年肝硬化患者HCC发生率为2%~4%，HBV、HCV、酒精性和非酒精性脂肪肝等均是HCC的高危因素^[2]。肝移植因其既解决肿瘤又解决肝硬化背景而成为HCC治疗的理想选择。中国肝移植注册中心（China Liver Transplant Registry，CLTR）数据显示，2018~2020年国内肝移植数量平均约6 000例/年，其中肝癌肝移植占比为35.0%^[3]。然而，肝移植术后仍面临着肿瘤复发问题，而HCC的肿瘤生物学特征则是影响复发的主要因素^[4]。因此，本文拟就其在肝移植的选择、桥接治疗与降期处理以及预后中的意义等问题进行探讨。

腹腔镜技术在肝脏外科领域的应用相较于其它手术起步较晚。1991年Reich首次报道了肝脏边缘的良性肿瘤腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）^[1]。3年后笔者所在中心海军军医大学第三附属医院周伟平报道了国内首例LH^[2]。究其原因，一方面肝脏本身特有的脉管系统纵横交错，切除过程中极易出血；另一方面，腹腔镜下肝脏分离暴露困难、操作空间受限、止血手段少、缝合打结困难，且技术娴熟程度以及腔镜器械较为单一，限制了其普及和推广速度。LH容易引起出血原因包括主观因素和客观因素两个方面，如患者的肝功能、凝血功能、肝脏质地和肿瘤特征等客观因素；主刀和团队的腔镜经验和操作熟练程度等主观因素，因此很难单纯通过提高技术来完全杜绝出血的发生^[3]。LH的难点在于出血的预防与控制，尤其是近年来随着LH适应证的扩大、手术难度的提高、断肝过程复杂性的增加，术中管道损伤、出血的风险也随之增加。笔者结合文献及所在团队的经验对LH出血陷阱的防控策略作以下总结，希望对同行们能有所裨益。

原发性肝癌（肝癌）发病率呈现上升趋势，病死率位居全球第4位^[1,2]。肝癌具有起病隐匿、进展速度快、异质性强、病理机制复杂、预后差等特点，我国肝癌发生率及病死率均超过全球平均水平的50%，发现时往往处于晚期，失去手术机会。因此，探索肝癌发生的分子机制、针对肝癌的早发现、早筛查、早诊断对于提高肝癌患者的生存率和生活质量有重要意义。肝穿刺活检虽然是肝癌确诊的金标准，但面对分化程度较好的肝癌组织时容易误诊。另外，患者的依从性以及肝穿刺可能发生并发症也决定了肝穿刺活检并不是肝癌早期诊断的首选。因此，寻找肝癌早期诊断方法，对肝癌患者的早期筛查、早期诊断及生存率提高有重大意义。

肝血管瘤为先天性良性血管错构瘤，是常见的肝脏良性肿瘤之一，由胚胎发育中血管发育异常所致，可能与雌激素水平异常有关。肝血管瘤可分为4种类型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。以海绵状血管瘤占比最大，约占肝血管瘤96%。肝海绵状血管瘤可分为厚壁型及薄壁型两类：厚壁型血管腔小，又可称为低流量海绵状血管瘤；薄壁型血管腔大，又可称为高流量海绵状血管瘤。肝血管瘤发生率为0.4%~20%，见于各年龄人群，常见于30~50岁女性^[1]。肝血管瘤常为单发且较小（直径<4 cm），多发病变约占10%，大部分肝血管瘤生长缓慢，无明显临床症状，多在体检或其他原因行腹部超声或CT检查时发现^[2,3,4]。部分患者因肿瘤直径较大或压迫胃肠道等邻近器官时可出现上腹部不适、胀痛、消化不良、恶心、呕吐等，极少数患因肝血管瘤破裂出现腹腔出血等严重腹部并发症^[5]。本文肝重点探讨肝血管瘤的治疗指征及外科治疗策略。

肝内胆管细胞癌（ICC）是常见的肝脏原发恶性肿瘤之一，起源于肝内胆管分支衬覆上皮细胞，以腺癌最为多见。2020年统计约有906 000例新发原发性肝癌，其中ICC占10%~15%，即9.1~13.6万例^[1]。ICC的发病率在全球范围内呈上升趋势，欧美国家的发病率较低，但在泰国和中国等地区发病较高^[2]。ICC的危险因素包括肝硬化、乙型/丙型病毒性肝炎、饮酒、糖尿病、肥胖、吸烟、非酒精性脂肪性肝炎和肝吸虫感染，以及胆道疾病，如原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、先天性胆管扩张症、Caroli病和炎症性肠病等^[3]。

计算机视觉（computer vision，CV）技术是人工智能（artificial intelligence，AI）的重要组成部分，其能利用计算机与相机模拟生物视觉，对图像进行精确分析^[1]。现代医疗中，CV技术能借助各类AI算法从医学图像中提取出大量视觉特征，辅助疾病诊疗。自1963年Starzl等完成首例人体肝移植手术以来，历经数十年的发展，肝移植技术得到不断改进及完善，目前已成为各类终末期肝病的有效治疗手段^[2]。肝移植作为一项涉及供受体双方多种变量因素的复杂手术，其在供受体筛选、移植预后预测等方面将会产生大量的医学图像用作评估，这与CV技术的优势较为契合。有效运用CV技术处理肝移植围手术期医学图像，将为肝癌肝移植疗效提升提供巨大助力。

原发性肝癌（肝癌）是全球第六大常见恶性肿瘤，在恶性肿瘤年死亡人数中排第四位。肝癌发病率最高的地区是东亚、东南亚和北非。在韩国，肝癌是癌症死亡的第二大常见原因，每年约有16 000例患者确诊肝癌，11 000例患者死于肝癌^[1]。随着肝癌诊断技术的不断提升以及治疗模式的多样化，2000~2015年肝癌1年生存率从36.3%增加到58.1%，5年生存率几乎翻了一倍，从11.7%增加到21.3%^[2]。肝癌的诊断主要依赖于患者症状体征、影像学检查、血清AFP水平和病理学诊断。目前肝癌的治疗主要分为手术治疗与非手术治疗，前者包括解剖性肝切除、肝肿瘤局部切除术、肝移植术，后者包括射频消融治疗、介入栓塞化疗、立体定向或粒子植入放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等^[3]。近年来，以基于大数据的机器学习、决策树算法等技术为依托的人工智能（artificial intelligence，AI）技术在肝癌的诊断、治疗以及诊疗决策中发挥巨大作用^[4]。本文就AI在肝癌诊断、治疗及预后中的应用作一综述。